Falschabrechnungen
Die Corona-Delle ist vorbei
Nach pandemiebedingtem Einbruch hat die Anzahl der von der AOK Nordwest aufgedeckten Falschabrechnungen wieder zugenommen. Insgesamt 3,8 Millionen Euro holte sich die Kasse 2022 und 2023 zurück.
Veröffentlicht:Dortmund. Die AOK Nordwest fordert neue Regeln, damit Krankenkassen noch besser gegen Abrechnungsbetrug vorgehen können. „Im Zeitalter der Digitalisierung könnte auch durch den Einsatz von künstlicher Intelligenz und maschinellen Lernens Fehlverhalten im Gesundheitswesen verhindert werden“, sagt Dr. Jürgen Mosler, Leiter des Fachbereichs Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen bei der AOK Nordwest. Zudem plädiert er dafür, dass Sozialversicherungsträger im Zuge von Ermittlungen relevante Daten austauschen dürfen.
Die in Westfalen-Lippe und Schleswig-Holstein tätige Kasse hat ihren Tätigkeitsbericht 2022/2023 zum Abrechnungsbetrug vorgelegt. In diesen beiden Jahren hat sich nach eigenen Angaben insgesamt 3,8 Millionen zurückgefordert. Mit 2,3 Millionen Euro entfiel dabei der Großteil auf Arznei- und Verbandmittel. Bei den ärztlichen Leistungen waren es 328.000 Euro. Die weiteren Posten mit auffälligen Abrechnungen: häusliche Krankenpflege (636.000 Euro), versichertenbezogene Leistungen (281.000 Euro), Heilmittel (110.000 Euro) und zahnärztliche Leistungen (72.000 Euro).
„Einige schwarze Schafe“
Eine häufige Betrugsform sind gefälschte Abrechnungen. So hätten Pflegedienste Leistungen abgerechnet, die nie erbracht wurden, berichtet die Kasse. Es komme auch vor, dass Leistungen von Mitarbeitenden erbracht wurden, denen die notwendige Qualifikation fehlte. „In einigen Fällen haben einzelne Pflegefachkräfte zeitgleich bei mehreren Patienten und an unterschiedlichen Orten Leistungen erbracht (Tatbestand des ‚Beamens‘).“ Die meisten Leistungserbringer rechneten korrekt ab, betont Mosler. „Aber schon einige schwarze Schafe können ein schlechtes Licht auf den gesamten Leistungsbereich werfen.“
Im Zeitraum 2022/2023 sind die Ermittler der AOK Nordwest insgesamt 1.362 Fällen nachgegangen – 33 Prozent mehr als in den Jahren 2020 und 2021. Mosler erklärt das damit, dass während der Hochzeit der Corona-Pandemie die Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen der Medizinischen Dienste ausgesetzt und Hinweisprüfungen sowie neue Ermittlungen nur verzögert möglich waren. (iss)
