Ein Euro Tagestherapiekosten – das ist den Kassen zu teuer

Das Leben eines Krebskranken ist der Gesellschaft viel wert: Für ein neues Medikament, das drei Monate mehr Leben schenkt als die Standardtherapie, werden Kosten von bis zu 100.000 Euro im Jahr in Kauf genommen – das sind rund 280 Euro am Tag. Dagegen weigern sich die Krankenkassen, für Depressive, denen bisherige Arzneien nicht helfen, täglich mehr als ein paar Cent zu berappen.

Der Hersteller Lundbeck war bereit, für sein neues Antidepressivum Vortioxetin weniger als den europäischen Durchschnittspreis von 1,25 Euro pro Tag zu akzeptieren und sich auf eine strikte Behandlungseinschränkung einzulassen - für Patienten, denen Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) nicht helfen.

Der GKV-Spitzenverband blieb stur und verwies auf den laut Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) fehlenden Zusatznutzen. Der Hersteller hätte wohl nur wenige Cent für die Tagesdosis bekommen und nimmt nun das Präparat vom Markt (wir berichteten).

AMNOG: Therapie darf nur ein paar Cent am Tag kosten

Da nicht nur Krebskranke, sondern auch Depressive Gefahr laufen, ohne wirksame Therapie vorzeitig aus dem Leben zu scheiden, wirkt der Streit um etwa einen Euro pro Tag mehr als grotesk - gerade auch mit Blick auf die Ausgaben in anderen Bereichen.

Zudem fordern die Therapieleitlinien bei Depressiven explizit einen Wechsel auf Medikamente mit einem anderen Wirkmechanismus, wenn sie auf die Primärtherapie nicht ansprechen. Ein solcher Wechsel ist aber nicht möglich, wenn es zu SSRI nicht genug Alternativen gibt, weil das AMNOG immer wieder die Einführung neuer Medikamente torpediert.

Und das führt zum eigentlichen Problem: Eine Erstattung von neuen Medikamenten über dem generischen SSRI-Preis von wenigen Cent pro Tag ist auch dann nicht vorgesehen, wenn solche Präparate nur einer Subgruppe von Patienten zugutekommen sollen, also etwa solchen, die auf SSRI nicht ansprechen.

Die tragische Konsequenz: Mehr als ein paar Cent am Tag darf die medikamentöse Behandlung von Depressiven derzeit nicht kosten.

Problem: Keine Regelung für Second-line-Therapie

Formal ist das korrekt. Erkennt der GBA keinen Zusatznutzen - und das war bei Vortioxetin der Fall - dürfen die Jahrestherapiekosten nach Paragraf 130b SGB V nicht höher sein als bei der zweckmäßigen Vergleichstherapie - in diesem Fall sind das generisch erhältliche SSRI

 Das macht zunächst Sinn: Weshalb sollten Ärzte neue Arzneien verordnen, die laut GBA nur teurer sind, in Studien aber nicht wesentlich wirksamer als die alten waren? Solange es keine validierten Kriterien gibt, die vorhersagen, welche Patienten von einem bestimmten Wirkmechanismus am ehesten profitieren, spricht nichts dagegen, es zunächst mit einem SSRI zu versuchen.

Was dringend fehlt, ist jedoch eine praxisnahe Regelung zur Second-line-Therapie: Für Ärzte und Patienten hat ein Medikament auch dann einen Zusatznutzen, wenn es denjenigen hilft, die von anderen Mitteln nicht profitieren, wenn es die Palette an wirksamen Therapien erweitert.

Gerade das ist bei einem Medikament mit einem neuen Wirkmechanismus zu erwarten. Diese Art von Zusatznutzen wird bei der Nutzenbewertung jedoch nicht berücksichtigt. An dieser Stelle ist dringend nachzubessern, sonst wird die ärztliche Therapiefreiheit weiter eingeschränkt.

Nun ließe sich der Ball an den Hersteller zurückspielen: Er müsste doch nur in einer Studie nachweisen, dass SSRI-Nonresponder auf das neue Präparat gut ansprechen. Damit würde er auch die GBA-Kriterien für einen Zusatznutzen zur Second-line-Therapie erfüllen.

Allerdings ist der GBA nicht das Maß aller Dinge: Globale Unternehmen richten ihre Studien nach den Zulassungskriterien der EMA und FDA aus, nicht nach den Wünschen einer deutschen Nutzenbewertungsinstitution. Im Zweifelsfall wird der deutsche Markt eben ausgespart.

Auf der Suche nach dem ultimativen Medikament

Ganz so einfach sollten es sich die Pharmaunternehmen jedoch nicht machen. In der Onkologie kommen auch deshalb ständig neue hochpreisige Arzneien auf den Markt, denen problemlos ein Zusatznutzen attestiert wird, weil keiner damit den Krebs an sich bekämpfen will, sondern bestimmte Tumortypen bei bestimmten Patienten.

Davon ist man in der Psychiatrie noch Lichtjahre entfernt. Hier wird noch immer der Blockbuster gegen die Depression und die Schizophrenie gesucht.

Zwar ist Experten längst klar, dass Depressionen und Psychosen eher ein Spektrum von Erkrankungen abbilden, in den Pharmalaboren ist diese Einsicht offenkundig noch nicht angekommen.

Dabei gibt es längst Biomarker, die eine stratifizierte Therapie ermöglichen könnten. Deren Entwicklung voranzutreiben wäre weit besser, als immer wieder darüber zu staunen, dass neue Medikamente über sämtliche Depressionspatienten gemittelt nicht viel besser wirken als die alten.

Ärzte sind auf Versuch und Irrtum angewiesen

Da die personalisierte Therapie in der Psychiatrie noch auf sich warten lässt, bleibt Ärzten nicht viel anderes übrig, als per Versuch und Irrtum verschiedene Wirkansätze zu testen. Einer dieser Ansätze ist ihnen jetzt aber wieder einmal genommen worden.

Inzwischen kann der GBA auf eine lange Liste von Psychopharmaka zurückblicken, die Patienten in Deutschland erfolgreich vorenthalten werden konnten und die Ärzte dazu zwingt, gegen psychische Erkrankungen fast ausschließlich Arzneimittel aus dem letzten Jahrhundert zu verordnen.

Auch wenn psychisch Kranke kaum eine Lobby haben, sollten sich die Verantwortlichen doch einmal fragen, ob ein Euro pro Tag für eine durchaus lebensbedrohliche Erkrankung nicht zumindest dann angemessen ist, wenn andere Therapien versagen. Schwächen des AMNOG sollten jedenfalls nicht auf dem Rücken der Patienten ausgetragen werden.

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