Klinik-Innovationen kommen auf den Prüfstand
Die bisherige Diskriminierung der ambulanten Medizin bei der Anwendung von neuen Leistungen wird korrigiert - teilweise wenigstens.
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Op-Roboter in Heidelberg: Neue Methoden in Kliniken kommen künftig schneller in die Nutzenbewertung.
© Mathias Ernert.
BERLIN (HL). Die stationäre Medizin gerät in Zukunft stärker unter Beobachtung des Gemeinsamen Bundesausschusses und damit in Erklärungszwang, ob ihre Leistungen der evidenzbasierten Medizin entsprechen.
Umgekehrt öffnet sich für die ambulante Medizin die Tür für Innovationen wenigstens um einen Spalt.
Der Gesetzgeber entschärft damit den bisherigen Widerspruch zwischen dem Erlaubnisvorbehalt für ambulante ärztliche Leistungen und dem Verbotsvorbehalt für stationäre Leistungen.
Die beiden Prinzipien besagen: In der Vertragsarztpraxis sind nur Leistungen erlaubt, die der Bundesausschuss ausdrücklich als zweckmäßig, notwendig und wirtschaftlich zugelassen hat; zudem muss eine Leistungsziffer in den EBM aufgenommen werden - durch Beschluss des Gemeinsamen Bewertungsausschusses.
Ausschluss-Möglichkeit bei fehlender Evidenz
Krankenhäusern hingegen sind alle Leistungen erlaubt, die nicht ausdrücklich vom Bundesausschuss negativ bewertet worden sind. Anders als beim EBM kennt das DRG-System einen Automatismus, der sicherstellt, dass den Krankenhäusern die Leistung vergütet wird.
Das Problem ist, dass zu diesen (neuen) Leistungen meist keine Studien vorliegen, damit auch keine Evidenz vorhanden ist, die es dem Bundesausschuss erlaubt, die Leistung wegen mangelnder Zweckmäßigkeit, Notwendigkeit oder Wirtschaftlichkeit als Kassenleistung auszugrenzen.
Diesem extremen Widerspruch hilft der Gesetzgeber nun ab. So kehrt sich die Beweislast bei Krankenhausleistungen quasi um.
Wenn die Überprüfung einer Methode ergibt, dass der Nutzen nicht hinreichend belegt ist und sie nicht das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, kann der Bundesausschuss die Leistung ausschließen.
Alternativ: Richtlinie zur Erprobung
Da aber insbesondere bei Innovationen zum Startzeitpunkt die Datenlage über ihren therapeutischen Nutzen schwach ist, hat der Gesetzgeber eine flexible Lösung geschaffen.
Ergibt nämlich die Überprüfung, dass der Nutzen einer Methode nicht hinreichend belegt ist, sie aber das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, dann kann der Bundesausschuss eine Richtlinie zur Erprobung nach dem neu geschaffenen Paragrafen 137 e SGB V erlassen.
Paragraf 137 e, der die Modalitäten der Prüfung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden näher definiert, gilt aber gleichermaßen für stationäre und ambulante Medizin.
Damit eröffnet sich auch für die vertragsärztliche Versorgung eine Option, neue medizinische Verfahren im Rahmen von Erprobungen unter Beobachtung einzusetzen und dies auch finanziert zu bekommen.
Für die Erprobung gelten folgende Rahmenbedingungen:
- Der Zeitraum der Erprobung ist befristet. Die Leistung wird als solche von den Krankenkassen in diesem Zeitraum bezahlt.
- Der Bundesausschuss legt die Indikationen und die Anforderungen an die Leistungserbringer fest.
- Vertragsärzte und an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer können im erforderlichen Umfang an der Erprobung teilnehmen, wenn sie die Anforderungen des Bundesausschusses erfüllen.
- Die Vergütung von Leistungen, die auch ambulant erbracht werden können, muss nach Paragraf 115 SGB V vereinbart werden; das sind dreiseitige Verträge zwischen Kassen, KVen und Kliniken.
- Der Bundesausschuss beauftragt eine unabhängige wissenschaftliche Institution mit der Evaluierung. Ärzte, die im Zusammenhang mit der Evaluierung einen Aufwand haben, bekommen diesen vergütet.
- Diese Modalitäten gelten auch für die neue spezialfachärztliche ambulante Versorgung.
- Medizintechnik-Anbieter können Evaluationsanträge beim GBA stellen, müssen die Untersuchung dann aber selbst bezahlen.
