Richter stärken „fiktive Genehmigung“

KASSEL. Die gesetzlichen Kassen müssen weiterhin rasch über Leistungsanträge der Versicherten entscheiden. Das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel hat die sonst entstehende „fiktive Genehmigung“ gestärkt und konkretisiert.

Nach dem Gesetz zur Verbesserung der Patientenrechte aus 2013 haben die Kassen drei Wochen Zeit, einen Antrag zu bearbeiten. Holen sie ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) ein, sind es fünf Wochen. 2016 hatte das Bundessozialgericht betont, dass bei einem Verstoß gegen diese Fristen der Antrag als „fiktiv genehmigt“ gilt.

Das BSG bezeichnete die gesetzlichen Fristen nun als zwar „sportlich“ aber verbindlich. Kassenseitige Warnungen vor „Schindluder“ und einem „Schattenbereich von Leistungen“ änderten daran nichts.

Konkret urteilte das BSG, dass die Fristverlängerung bei Einschaltung des MDK nur gilt, wenn der Antragsteller noch innerhalb der ursprünglichen Drei-Wochen-Frist über das beabsichtigte Gutachten informiert wird. Dies hatte die Kasse hier versäumt. Dem an Darmkrebs leidenden Antragsteller muss sie daher eine Immuntherapie mit dendritischen Zellen bezahlen.

In einem weiteren Fall hatte die Patientin 60 Kilogramm abgenommen. Die Ärzte der behandelnden Klinik befürworteten danach eine Hautstraffung an Brust, Bauch und Oberschenkeln, wobei eine Straffung der Oberschenkel nach Einschätzung der Ärzte nur möglich ist, wenn zuvor weiteres Fett abgesaugt wird.

Die Krankenkasse lehnte dies erst nach mehr als fünf Wochen ab. Sie meinte aber, zumindest die Liposuktion liege offenkundig außerhalb des Leistungskatalogs. Dem widersprach das BSG.

Dass die Sachbearbeiterin der Krankenkasse ein Gutachten eingeholt habe, zeige, dass auch sie unsicher war. Zudem habe die Patientin auf die Einschätzung ihrer Ärzte vertrauen dürfen. (mwo)

Az.: B 1 KR 30/18 R und B 1 KR 13/17 R