Wer verteilt künftig das Geld an die Kliniken? Ein Reizthema zwischen Bund und Ländern

Eigentlich soll in diesem Jahr noch die Finanzierung der Krankenhäuser reformiert werden, doch die Chancen stehen schlecht. Zu weit gehen die Vorstellungen des Bundes und der Länder auseinander. Vor allem Bayern kann sich mit den Vorschlägen von Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt nicht anfreunden. Das wurde auf den 10. Speyerer Gesundheitstagen nur allzu deutlich.

Einer von vielen Kritikpunkten der Bayern: Krankenhäusern soll es erlaubt werden, für bestimmte elektive Leistungen Einzelverträge anzubieten. Die freie Krankenhauswahl der Patienten solle dabei nicht angetastet werden, versichert das BMG. Hier sind die Bayern skeptisch. "Den Kassen soll mit den Einzelverträgen die Möglichkeit gegeben werden, die Patienten zu steuern, aber was passiert, wenn der Patient nicht in das Krankenhaus möchte, mit dem seine Kasse einen speziellen Vertrag abgeschlossen hat, muss er dann die Differenz zwischen dem rabattierten Preis und den anfallenden Kosten in einer anderen Klinik bezahlen?", fragt Dr. Gerhard Knorr, Abteilungsleiter Krankenhausversorgung im bayerischen Sozialministerium.

Bayern sieht die Notversorgung gefährdet

Die freie Krankenhauswahl sei dann sehr wohl eingeschränkt. Sollte es umfassende Möglichkeiten zum Abschluss von Einzelverträgen geben, sieht Bayern auch die Notversorgung gefährdet. "Welche Klinik wäre wohl in der Lage, Notversorgung zu gewährleisten, wenn sie nicht auch elektive Eingriffe anbieten kann?", fragt Knorr und beantwortet die Frage gleich selbst: "Keine - vielen Krankenhäusern auf dem Land würde so der Garaus gemacht", ist er sicher.

"Ich möchte dem Bundesgesundheitsministerium nicht unterstellen, dass es die Notfallversorgung auf dem Land gefährden will, aber wie sich diese Krankenhäuser finanzieren sollen ist völlig ungeklärt, wenn Schmidts Pläne Realität werden", kritisiert Knorr. Die Bayern sehen außerdem die Aus- und Weiterbildung der Ärzte gefährdet, wenn ein Großteil der Krankenhäuser viele Eingriffe gar nicht mehr anbieten kann, Ärzte aber eine bestimmte Zahl von Eingriffen nachweisen müssen.

Klar ist, dass den Ländern bei der von Ulla Schmidt angestrebten Reform der Krankenhausfinanzierung ein wichtiges Steuerungselement für die flächendeckende Versorgung entrissen würde. Die Landesregierungen hätten kaum noch Einfluss auf die Planung, sondern würden nur noch Aufsichtsfunktionen ausüben. Außerdem kritisiert Knorr, dass bei der Umstellung von einer dualen auf eine monistische Finanzierung die Förderhöhe für ein Krankenhaus nur noch von den Fallzahlen abhängen würde, individuelle Bedürfnisse einer Klinik, zum Beispiel wegen ihrer Lage, würden nicht mehr berücksichtigt. Knorr ließ keinen Zweifel daran, dass "Bayern alles dafür tun wird, gegen die Pläne des Bundesgesundheitsministeriums vorzugehen".

Nicht sehr hoffnungsvoll, die Neuordnung noch, wie eigentlich vorgesehen, in diesem Jahr über die Bühne zu bringen, zeigt sich der Leiter der Unterabteilung Gesundheitsversorgung, Krankenhauswesen, im BMG Dr. Michael Dalhoff. Der Widerstand der Länder sei einfach zu groß. "Hier ist ein politisches Kunststück gefragt, um einen Kompromiss herzustellen", sagt Dalhoff. Die Finanzierung solle umgestellt werden, um den einzelnen Kliniken mehr Freiraum zu geben, mehr regionale Kooperationen zu ermöglichen, die Tendenz zur Spezialisierung und Schwerpunktversorgung weiter voranzutreiben und den Kassen mehr Spielraum bei der Vertragsgestaltung zu geben, so der Ministerialrat.

Wirtschaftlicher Druck ist politisch gewollt

Dalhoff versichert, dass das BMG keine bundesweiten Regelungen zur Krankenhausplanung anstrebe: "Wir wären verrückt, wenn wir auf Bundesebene regeln wollten, wie in Passau die Rettungswagen zu fahren haben", sagt er. Einzelverträge für bestimmte planbare und hochstandardisierte Leistungen zuzulassen, dadurch sieht er den Wettbewerb gestärkt. Dass so ein wirtschaftlicher Druck entstehe, sei politisch gewollt. Er sieht durch Einzelverträge auch nicht die Versorgung in der Fläche gefährdet: "Selektive Verträge sind nur für Ballungszentren interessant", meint er. Einen Leistungsausschluss soll es ohnehin für keine Klinik geben. Für ihn steht fest, dass das Finanzierungssystem umgestellt werden muss, denn die duale Finanzierung habe dazu beigetragen, dass es außer in Bayern und Baden-Württemberg einen Investitionsstau und eine krasse Unterfinanzierung in vielen Kliniken gebe.

STICHWORT

Duale Finanzierung

Seit 1972 speisen sich die Kliniken aus zwei Finanzquellen: Die laufenden Betriebskosten werden neuerdings über DRGs abgegolten, die die Kassen direkt an die Kliniken zahlen; früher zahlten die Kassen Tagespflegesätze. Für die Finanzierung der Investitionen sind die Länder zuständig. Damit verbunden ist das Recht auf Planungshoheit der Länder. Begründet wird dies mit der Pflicht zur gesundheitlichen Daseinsvorsorge. Aber: Nur Bayern und Baden-Württemberg sind ihren Investitionsverpflichtungen weitgehend nachgekommen.

Monistische Finanzierung

Bei der monistischen Finanzierung werden sämtliche Kosten - laufende sowie Investitionskosten - in einem Preis abgebildet. Das heißt: Zusätzlich zur Fallpauschale würden die Kassen einen Investitionszuschlag bezahlen. Ökonomen sehen darin den Vorteil, dass Kliniken unabhängig von der Kassenlage in den Ländern eine eigenständige Investitionspolitik betreiben können. Die Kassen verbinden damit die Erwartung, stärker Kapazitäten und Angebote beeinflussen zu können. Die Länder sehen einen Eingriff in ihre Hoheitsrechte. (HL)