Wirtschaftlichkeit

Ärzte müssen Kassen prüfen lassen

Vertragsärzte müssen notwendige Heilmittel und Reparaturen sofort verordnen oder vornehmen. Sie dürfen von Kassen keinen Verzicht auf eine Wirtschaftlichkeitsprüfung verlangen, so das Bundessozialgericht.

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KASSEL. Ärzte dürfen die Verordnung notwendiger Heilmittel oder notwendige Reparaturen nicht davon abhängig machen, dass die Krankenkasse auf eine nachträgliche Wirtschaftlichkeitsprüfung verzichtet.

Das hat das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel im Fall eines Kieferorthopäden betont.

Er hatte für Reparaturen an Brackets und Bögen von Zahnspangen eine Genehmigung beantragt. Die drei beklagten Krankenkassen stimmten jeweils "unter Vorbehalt einer nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfung" zu.

Keine Zusatzbelastung für Kläger

Der gegen diesen Vorbehalt eingelegte Widerspruch blieb ohne Erfolg. Die daraufhin eingelegte Klage des hessischen Kieferorthopäden wiesen Sozialgericht und Landessozialgericht als unzulässig ab.

Das Recht zur nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfung sei bereits im Bundesmantelvertrag verankert. Die Briefe der Kassen enthielten daher nichts, was den Kieferorthopäden über die ohnehin bestehenden Regelungen zusätzlich belaste.

Nun wies auch das BSG die dagegen eingelegte Beschwerde zurück. Die Reparaturen seien nicht mit einem genehmigten Behandlungsplan vergleichbar. Sie seien vielmehr eine Fortführung der eigentlichen Behandlung.

Nach Angaben der Krankenkassen würden bei dem klagenden Kieferorthopäden Reparaturen besonders häufig nötig. Eine diesbezügliche Wirtschaftlichkeitsprüfung könne er mit dem Einholen einer Genehmigung nicht verhindern.

BSG bleibt seiner Linie treu

Für die Reparaturen gebe es gar keinen Genehmigungsvorbehalt. Der Zahnarzt müsse sie durchführen, wenn sie notwendig seien. "Er darf die Entscheidung darüber nicht davon abhängig machen, dass die Krankenkasse des Versicherten verbindlich auf die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlung verzichtet", heißt es in dem Beschluss der Kasseler Richter.

Ein (Zahn-) Arzt dürfe mit notwendigen Nachbesserungen auch nicht warten, bis eine Genehmigung der Krankenkasse vorliegt, betonten die Kasseler Richter.

Die Kasse dürfe aber immer prüfen, ob sich der (Zahn-)Arzt an einen genehmigten "Plan gehalten und ihn korrekt und in der gebotenen Qualität umgesetzt hat". Entsprechend hatte das BSG bereits 2006 zur prothetischen Versorgung entschieden. (mwo)

Az.: B 6 KA 56/12 B (Kieferorthopäde), B 6 KA 5/06 B (prothetische Versorgung)

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