Arzthonorare: Gewinnberechnungen auf Talkshow-Niveau

Verdienen Ärzte zu viel, zu wenig oder angemessen? Die öffentliche Diskussion darüber ist eher diffus. Der Versuch einer Klarstellung.

Von Otto Henker

Ärzte beklagen sich über zu niedrige GKV-Vergütungen. Die Gegenseite versucht immer wieder, das Gegenteil zu beweisen. Dabei redet man dermaßen aneinander vorbei und bringt Begriffe und Zusammenhänge durcheinander, dass es einem aus betriebswirtschaftlicher Sicht beinahe wehtut.

Klar ist: Schwachstellen bei der Einkommensermittlung sind nicht hinnehmbar. Das Einkommen freiberuflich tätiger Ärzte kann nicht aus Gehaltsabrechnungen abgelesen werden, sondern ist nur im Nachhinein, Monate nach Abschluss eines Geschäftsjahres, als Differenz zu ermitteln. Konkret: Das Ergebnis (Gewinn oder Verlust) ergibt sich aus Umsatz (Einnahmen) minus Kosten (Ausgaben).

Die reale Situation einer Praxis wird nicht abgebildet

Einkünfte aus freiberuflicher Tätigkeit werden meist nach der Einnahmen-Überschuss-Rechnung nach Paragraf 4 Absatz 3 des Einkommensteuergesetzes ermittelt, kurz als 4/3-Rechnung oder EÜR bezeichnet. Diese steuerliche Ermittlung ist betriebswirtschaftlich höchst problematisch, weil sie die reale Situation einer Praxis weder aktuell noch vollständig darstellt. Dennoch werden die Daten aus den 4/3-Rechnungen als Grundlage für die derzeitige Einkommenssituation hergenommen. Ist-Daten - auch und gerade die des Statistischen Bundesamtes -, die auf dieser Rechnung beruhen, sind völlig veraltet. Denn sie beziehen sich auf Hochrechnungen und Schätzungen auf Basis von Alt-Daten.

Letztlich werden in der 4/3-Rechnung Einnahmen und Ausgaben gegenübergestellt und nicht Umsätze und Kosten. Dabei wird leider immer wieder vergessen, dass in der Betriebswirtschaft diese Begriffspaare zeitlich und betragsmäßig nicht identisch sind.

Methode gaukelt Gewinne vor, die es nicht mehr gibt

Im Übrigen hat die 4/3-Rechnung eine höchst gefährliche Eigenschaft: Bei stagnierenden oder gar rückläufigen Einnahmen stellt sie die Situation besser dar, als sie tatsächlich ist. Das heißt, sie gaukelt Gewinne vor, die betriebswirtschaftlich gar nicht mehr erzielt werden. Der entscheidendste Nachteil der 4/3-Rechnung ist die völlig unbefriedigende Kostentransparenz. Denn wichtige Kosten sind darin überhaupt nicht enthalten, etwa die Kosten des Arztes selbst und andere kalkulatorische Kosten:

• Kosten für Risikovorsorge in Form kalkulatorischer Wagnisse fehlen.
• Abschreibungen sind nur steuerlich, nicht kalkulatorisch angesetzt. Der Werteverzehr an Geräten, Einrichtungen und sonstigen Sachanlagen ist so nicht verursachungsgerecht oder gar nicht quantifiziert. Viele Praxen haben in der Vergangenheit wegen der wirtschaftlich unsicheren Lage wenig bis gar nicht investiert. Ein solcher schleichender Substanzverlust bleibt bei dieser Art der Einkunftsermittlung außen vor, obwohl dies langfristig ein erhebliches Risiko bringt. Alle diese fehlenden Kosten erhöhen das Ergebnis und führen zu (Schein-)Gewinnen.
• Ebenfalls nicht oder viel zu wenig berücksichtigt ist die Arbeitszeit der Ärzte. Warum wird selbstverständlich davon ausgegangen, dass Ärzte 50 und mehr Stunden pro Woche arbeiten, wo doch in anderen Branchen und auch in Büro- und Verwaltungsberufen, bei Tätigkeiten mit weitaus weniger Qualifikation und Verantwortung, maximal 40 Stunden pro Woche zumutbar seien?

Diese vielen Schwachpunkte müssten längst ausreichen, die auf Basis der 4/3-Rechnung zustande gekommene Datensammlung bei den Kosten und damit auch beim Ergebnis, also beim Einkommen zu verwerfen. Andere, betriebswirtschaftlich wesentlich genauere Datenquellen gibt es schon, sie müssten nur mengenmäßig ausgeweitet werden.

Die Veröffentlichung von Zahlen über Einkünfte (= Ergebnisse) aus GKV-Leistungen durch das Bundesgesundheitsministerium hat die Diskussion aber noch getoppt, weil es sich hier allenfalls um grobe Schätzungen oder eher um Behauptungen handeln kann. Warum? Diese Zahl kann der 4/3-Rechnung schon gar nicht und auch keiner anderen steuerlichen Einkunftsermittlungsart entnommen werden. Das Mittel der Wahl hierfür kann nur die betriebswirtschaftliche Kosten- und Leistungsrechnung (KLR) sein!

Mit diesem Instrument kann zum einen das betriebswirtschaftliche Ergebnis der Praxis als Ganzes, aktuell und vollständig dargestellt werden. Zum anderen kann damit auch das Ergebnis (Umsatz minus Kosten) einer Einzel-, Komplex- oder Pauschalleistung und somit auch pro Fall, Fallgruppe und Vergütungsart (zum Beispiel GKV-Leistungen) verursachungsgerecht ermittelt werden.

Mit dieser fachspezifischen Kostenrechnung wurde bereits in der zweiten Hälfte der 1990er Jahre für viele Facharztgruppen nachgewiesen, dass die betriebswirtschaftliche Umsatzrendite bei den untersuchten Praxen zwischen minus fünf Prozent und plus zehn Prozent betrug. Gleichzeitig lag die steuerliche Rendite auf Basis der 4/3-Rechnung noch bei 40 bis 60 Prozent. Ebenso gravierend und neu war, dass das Ergebnis, das heißt, die Rendite aus GKV-Leistungen bei 70 bis 90 Prozent aller GKV-Leistungen im negativen Bereich lag. Also waren bei den meisten GKV-Leistungen betriebswirtschaftlich die Kosten nicht mehr gedeckt, und man schrieb rote Zahlen. Von einem notwendigen Gewinn als Risikoprämie für selbstständige Tätigkeit konnte keine Rede sein.

Die Situation hat sich noch weiter verschlechtert

Es liegt wohl auf der Hand, dass sich diese Situation in den letzten Jahren nicht verbessert, sondern sicher weiter verschlechtert hat. Praxisinhabern ist es daher zu empfehlen, eine mikroökonomische Transparenz für sich selbst herzustellen. An den Standesvertretern (KVen, KBV, Kammern, Berufsverbänden) wäre es, die Datenbasis zu aktualisieren und auszuweiten und so eine nachvollziehbare, faktisch unwiderlegbare Datenbasis aufzubauen.

Die Realität ist leider die, dass man sich von rein makroökonomisch ermittelten Durchschnittszahlen über ärztliche Einnahmen und Ergebnisse auf Talkshow-Niveau in die Defensive drängen lässt. Da braucht man sich nicht zu wundern, wenn die Mehrheit der Bevölkerung den aktuellen, wenig konstruktiven Aktionen der Niedergelassenen (Proteste, Streiks, Praxisschließungen) mit Unverständnis begegnet.

Otto Henker ist Inhaber der HC Henker Consulting in Reutlingen. Er hat vor einigen Jahren den sogenannten Uro-EBM betriebswirtschaftlich kalkuliert.