Behandlungsoptionen
BSG betont Wirtschaftlichkeitsgebot
Kliniken müssen die günstigere Behandlungs- variante wählen.
Veröffentlicht:KASSEL. Krankenhäuser müssen bei mehreren Behandlungsoptionen im Zweifel die kostengünstigere Variante wählen.
Das gilt etwa, wenn statt mehrerer stationärer Aufenthalte gleichwertig auch die Behandlung in einem Block möglich ist, wie jetzt das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel entschied.
Eine Klinik in Hamburg hatte eine bei der AOK versicherte Frau wegen eines duktalen Karzinoms behandelt. Für eine brusterhaltende Operation und Nachresektion war sie zunächst vom 5. bis 7. Dezember 2008 im Krankenhaus.
Die histologische Untersuchung des entnommenen Gewebes bestätigte das Vorliegen eines weiteren Karzinoms. Am 19. Dezember 2008 nahm das Krankenhaus die Frau daher nochmals auf, operierte sie noch am selben Tag und entließ sie am 24. Dezember 2008.
Für die erste Behandlung berechnete das Krankenhaus 2019 Euro, für die zweite Behandlung 4021 Euro. Die AOK schaltete den Medizinischen Dienst ein, um zu prüfen, ob ein unzulässiges "Fallsplitting" vorliegt.
Der MDK hat dies bejaht. Die Behandlung sei bei der ersten Entlassung am 7. Dezember 2008 noch nicht beendet gewesen. Daraufhin bezahlte die AOK nur insgesamt 3981 Euro.
Sozialgericht und Landessozialgericht (LSG) Hamburg hatten gemeint, das Krankenhaus sei nicht verpflichtet gewesen, lediglich einen Fall abzurechnen.
Unter Hinweis auf das Wirtschaftlichkeitsgebot hob das BSG diese Urteile nun auf und verwies den Streit an die Vorinstanz zurück.
Die Patientin habe Anspruch auf eine "erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung" gehabt. Damit korrespondiere der Vergütungsanspruch des Krankenhauses.
"Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten unwirtschaftlich, hat es lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele."
Im Streitfall soll daher nun das LSG Hamburg klären, ob hier gleichwertig auch eine Behandlung während nur eines, gegebenenfalls längeren Aufenthalts möglich gewesen wäre.
Wenn ja, "musste die Klägerin die kostengünstigere Behandlung wählen", betonte das BSG. (mwo)
Az.: B 1 KR 3/15 R
