Abirateron-Regress: Urologen in Nordrhein berichten von bis zu 40.000 Euro

Köln. Regressanträge wegen Altoriginal-Verordnungen des Testosteronhemmers Abirateron (Abirasolon^® und Zytiga^®) sorgen weiterhin für Unruhe bei Urologen. Erstmals bezifferte jetzt die Managementgesellschaft UroNordrhein die Rückforderungen mit „bis zu 40.000 Euro“. Das Problem hatte der Berufsverband der Deutschen Urologie (BvDU) bereits im Herbst vorigen Jahres öffentlich gemacht, damals jedoch noch keine konkreten Zahlen nennen wollen.

„Mehr als ein Dutzend Urologinnen und Urologen“ hätten sich wegen der Regressanträge „mit Hilferufen“ bei UroNordrhein gemeldet. Nach Ansicht der Managementgesellschaft, die eigenen Angaben zufolge 90 Prozent aller ambulanten Berufsangehörigen der Fachgruppe in Nordrhein vertritt, sind die Forderungen der Kostenträger überwiegend „haltlos“, schürten aber dennoch „ein Klima der Angst“.

Originalverordnungen nach Patentablauf (im September 2022) stellten ausweislich einer internen Auswertung der KV Nordrhein meist „medizinisch begründete Ausnahmeentscheidungen“ dar. „Keine betroffene Praxis hat grundsätzlich das teurere Medikament verordnet. Die regressierten Fälle betreffen jeweils nur ein bis maximal zwei Patienten je Praxis.“

Mit Regressanträgen den Festbetrag abgewartet?

Namentlich präsentierten sich die BARMER und die Pronova BKK als – wie es in der Mitteilung wörtlich heißt – besonders „aggressiv“. „Die Kassen warteten, bis im März 2025 ein Festpreis für Abirateronacetat durchgesetzt wurde, der weit unter dem Originalpreis liegt. Erst dann, im April 2025, stellten sie rückwirkend für die Jahre 2023 und 2024 Regressanträge – um nachträglich die größtmöglichen Einsparmöglichkeiten zurückzuholen.“

Was die Pronova BKK auf Nachfrage dementiert: Eine sorgfältige Prüfung benötige Zeit und erfolge „aus verwaltungsökonomischen Gründen oftmals gebündelt. Selbstverständlich gilt aber immer der Preis zum Zeitpunkt der Abgabe des Präparates in der Apotheke und nicht zum Zeitpunkt des Prüfantrags.“

Die implizite Vorhaltung, therapeutisch begründete Aut-idem-Ausschlüsse zu ignorieren, will die Pronova gleichfalls nicht auf sich sitzen lassen: „Liegen medizinische Gründe für die Verordnung des Originalpräparates vor, wird kein Regress gestellt.“ Bisher wisse die Pronova noch von keiner Entscheidung der Prüfungsstelle. Daher könne „auch noch keine Aussage darüber getroffen werden, ob es tatsächlich zu Regressen kommen wird“.

UroNordrhein kritisiert aber auch, dass BARMER und Pronova „die Einzelfallprüfung nutzen“. Von Einzelfällen könne jedoch „keine Rede sein: Dutzende Praxen in Nordrhein haben nahezu identische Bescheide erhalten. Es handelt sich um ein systematisches Vorgehen, das als Einzelfallprüfung deklariert wird – mit dem Ergebnis, dass das gesetzlich verankerte Prinzip „Beratung vor Regress“ gezielt umgangen wird.“

Kassen dürfen gar nicht zur Wirtschaftlichkeit beraten

Dem entgegnet die BKK, dass das „Verfahren bei der Prüfstelle in der Prüfvereinbarung zwischen der KV Nordrhein und den Krankenkassen geregelt ist“. In den vorliegenden Fällen der infrage stehenden wirtschaftlichen Verordnung handele es sich um eine „Prüfung in besonderen Fällen“ gemäß Paragraf 15 der Vereinbarung. Daran sei nichts Verwerfliches.

Auch das Argument, die Kassen hätten doch ein „frühzeitiges, klärendes Gespräch“ mit auffälligen Verordnern führen können, weist die Pronova zurück. Denn dafür fehle die Rechtsgrundlage, wie erst Anfang vorigen Jahres das Bundesamt für soziale Sicherung (BAS) gegenüber den bundesunmittelbaren Kassen klargestellt habe habe. Danach ergibt sich aus Paragraf 73 Abs. 8 SGB V lediglich eine allgemeine Informationspflicht der Kostenträger über preisgünstige verordnungsfähige Leistungen und Bezugsquellen. Was laut BAS „gegen eine gezielte Ansprache einzelner Ärzte spricht“.

Zudem weist die Kassenaufsicht darauf hin, dass der Gesetzgeber mit dem „Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz“ vor Jahren bereits (im Kontext der Upcoding-Problematik) den Kostenträgern die Befugnis entzogen habe, Vertragsärzte in Sachen Wirtschaftlichkeit zu beraten. Seit 2020 sind dafür nur noch die KVen zuständig sowie in Einzelfällen die Prüfungsgremien. „Wir dürfen also nicht in den Praxen anrufen, um, Zitat, ‚ein klärendes Gespräch zu führen‘“, entschuldigt sich die Pronova. (cw)

Die BARMER hat ebenfalls eine Stellungnahme avisiert, die jedoch bis Redaktionsschluss noch nicht vorlag. Wird nachgereicht.