Pharmakotherapie bei Älteren
Schmaler Grat zwischen Aktionismus und therapeutischem Nihilismus
Spätestens wenn 5 Medikamente gleichzeitig eingenommen werden sollen, lässt die Adhärenz der Patienten erheblich nach.
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Die Pharmakotherapie bei älteren Menschen (Patienten über 65 Jahre) ist für den Arzt oft eine schwierige und nicht selten auch unterschätzte Aufgabe.
Viele Medikamente sind für diese Patientengruppe in Bezug auf ihre Risiko-Nutzen-Bilanz nicht ausreichend untersucht, spezielle unerwünschte Arzneimittelwirkungen wie Sturzereignisse und das delirante Syndrom treten häufiger auf und sind klinisch bedeutsamer.
Schließlich besteht die Problematik der Polypharmazie bei Multimorbidität. Darauf machen Privatdozent Heinrich Burkhardt und Professor Martin Wehling aus Mannheim in ihrer CME-Fortbildung "Medikamente und ihre Tücken im Alter" aufmerksam.
Die richtige Balance zwischen unangemessener Übertherapie auf der einen und einer Untertherapie bezüglich eindeutig nützlicher Therapien auf der anderen Seite zu finden ist wichtig und setzt eine umfassende individuelle Risiko-Nutzen-Analyse voraus.
Diese muss zum einen die Präferenzen des Patienten berücksichtigen und zum anderen seine Vulnerabilität, die verbliebenen Ressourcen und seine Funktionalität mit einbeziehen.
Generell gilt zu beachten, dass ältere Patienten insgesamt eine sehr heterogene Patientengruppe sind. Daher sollte man sich in jedem Einzelfall fragen: Wie ist die verbleibende Lebenserwartung? Wie sind die verbleibenden physiologischen Ressourcen? Wie ist die aktuelle Funktionalität? Wie ist das individuelle Spektrum der Multimorbidität? Ist eine abweichende Risiko-Nutzen-Relation zu erwarten?
Bei älteren Patienten ist besonders auch auf Medikamente zu achten, die die Gefahr für Stürze erhöhen.
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Um das individuelle Risiko einer Arzneimitteltherapie besser einschätzen zu können, ist besonders darauf zu achten, welche ältere Patienten für die speziellen Risiken besonders vulnerabel sind, und welche Präparate ein besonders hohes Risikopotenzial beinhalten.
Um die Vulnerabilität einschätzen zu können, eignen sich das Frailty-Konzept nach Fried sowie die Abschätzung der Alltagskompetenz mit Summenscores (ADL, IADL). Einfluss zeigen auch Multimorbidität, Polypharmazie, reduzierte physiologische Ressourcen - vor allem die Clearance betreffend - und eingeschränkte Funktionalität (Visus, Kognition, manuelle Geschicklichkeit).
Polypharmazie zum Beispiel gilt insgesamt als ungünstiger prognostischer Faktor, lässt sich allerdings häufig auch nicht umgehen, da viele Muster der Multimorbidität zwangsläufig in eine Polypharmazie führen. Für einige internistische Diagnosen (etwa arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz) wird per se eine Polypharmazie erforderlich.
Das erklärt zumindest zum Teil die hohen Prävalenzraten für Polypharmazie bei älteren Patienten. So liegt bei etwa 20 Prozent der über 75-Jährigen eine Polypharmazie mit fünf oder mehr Wirkstoffen vor. Zählt man die OTC-Präparate hinzu, steigen die Prävalenzzahlen leicht auf über 40 Prozent. Die Schwelle von 5 gleichzeitig verordneten Wirkstoffen wird häufig festgesetzt, da ab hier die Adhärenz der Patienten erheblich nachlässt.
Grundsätzlich ist besonders auf Medikamente zu achten, die ein erhöhtes Risiko für Stürze und Delir aufweisen, da diese beiden unerwünschten Arzneimittelwirkungen für ältere Patienten mit hoher Morbidität und Mortalität verbunden sind.
Arzneimittel, die mit einem erhöhten Risikopotenzial im Alter verbunden sind, können mit Hilfe der Beers-Liste oder der FORTA-Kategorisierung identifiziert werden. Werden diese Aspekte ausreichend bedacht, ist für jeden Patienten eine individuelle Nutzen-Risiko-Einschätzung und somit eine erhöhte Therapiesicherheit möglich. (otc)
Nur für Fachkreise: Zu dem Modul "Medikamente und ihre Tücken im Alter"
