Spinale Muskelatrophie (SMA)
Zolgensma®: Ohne Verordnung keine Erstattung
Entscheidend für die Kostenübernahme der sehr teuren SMA-Therapie Zolgensma® ist nicht der Wunsch der Eltern, sondern die Verordnung der Ärzte, so das LSG Niedersachsen-Bremen.
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Auch nach der Zulassung von Zolgensma® gilt: Es bleibt die Abwägung der Ärzte, ob ein Kind mit dem Mittel behandelt wird oder nicht.
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Celle. Auch nach der Zulassung von Zolgensma® für Kleinkinder mit spinaler Muskelatrophie (SMA) haben Betroffene nicht automatisch einen entsprechenden Leistungsanspruch gegen ihre gesetzliche Krankenkasse. Einen abstrakten Anspruch kann es nicht geben, wie jetzt das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen entschied. Notwendig ist danach, dass die behandelnden Ärzte das Medikament auch verordnen.
SMA führt zu Muskelschwund und kann bereits im Kleinkindalter zum Tode durch Atemschwäche führen. Ursache ist ein Defekt des Gens SMN1. Zolgensma® bewirkt, dass ein Virus als „Genfähre“ ein funktionsfähiges SMN1-Gen in die Körperzellen einschleust. Das Medikament wird nur ein einziges Mal angewendet.
Wunsch der Eltern
Bei der Klägerin wurde im Alter von vier Monaten SMA vom Typ 1 diagnostiziert. Ihre Ärzte behandelten sie danach mit Spinraza® (Nusinersen) von Biogen. Dieses SMA-Medikament muss alle vier Monate ins Rückenmark injiziert werden.
Die Eltern verlangten von der Krankenkasse jedoch eine Kostenzusage für die Behandlung mit Zolgensma®. Die Kasse lehnte dies mit Hinweis auf die damals noch fehlende Zulassung ab. Mit seinem Eilbeschluss hat das LSG Celle dies nun im Ergebnis bestätigt. Auch die zwischenzeitliche Zulassung führe noch nicht zu einem Leistungsanspruch.
Zum Vergleich: Das Sozialgericht Neuruppin hatte in einem ähnlichen Fall noch vor Zulassung des Medikaments eine Kasse zur Kostenübernahme verpflichtet.
„Hohe Erwartungen geweckt“
Den behandelnden Ärzten sei es laut LSG zwar nun „im Rahmen ihrer Therapiefreiheit freigestellt, das Arzneimittel im Falle der Antragstellerin zur Behandlung einzusetzen“. Voraussetzung sei aber, dass „sie dies für medizinisch indiziert halten“.
Das sei hier offenbar nicht der Fall. Denn die Behandlung mit Spinraza® zeige deutliche Erfolge und sei offenbar auch künftig aussichtsreich. Eine Behandlung mit Zolgensma® hätten die Ärzte daher bislang noch nicht erwogen. Allein der Behandlungswunsch der Eltern bedinge aber noch keine Zahlungspflicht der Kasse.
„Nach unserem Eindruck hat Zolgensma® bei den Eltern sehr hohe Erwartungen geweckt“, so LSG-Sprecher Carsten Kreschel „Die Ärzte scheinen deutlich zurückhaltender zu sein und bevorzugen offenbar bewährte Therapien.“
LSG Niedersachsen-Bremen, Az.: L 16 KR 223/20 B ER
