Wann sollte der Chirurg ran?

Ab dem 50. Lebensjahr finden sich bei fast jedem Zweiten Divertikel im Kolon "Doch nur bei weniger als zehn Prozent der Betroffenen kommt es irgendwann einmal zu einer Komplikation, nämlich einer akuten Divertikulitis oder Blutung", erläuterte Professor Ekkehard Schippers, Chefarzt der chirurgischen Abteilung im Juliusspital Würzburg, beim DGIM-Kongress. Man nimmt an, dass die Divertikulitis die Folge einer Stuhlimpaktion und einer Obstruktion des Divertikelhalses mit Sekretstau ist. Folge der Druckerhöhung im Divertikel ist dann eine fokale mukosale Ischämie, die eine bakterielle Invasion in die Mukosa begünstigt.

Im Hinblick auf die Therapie werden verschieden Stadien der Divertikelkrankheit unterschieden:

- Typ 0: asymptomatische Divertikulose

- Typ 1: akute unkomplizierte Divertikulitis ohne (Typ 1a) oder mit phlegmonöser Umgebungsreaktion (Typ 1b)

- Typ 2: akute komplizierte Divertikulitis mit Mikroabszess (Typ 2a), Makroabszess (Typ 2b) oder freie Perforation (Typ 2c)

- Typ 3: chronische rezidivierende oder anhaltende symptomatische Divertikelkrankheit

- Typ 4: Divertikelblutung

Während Typ 1a + b und 2a meist konservativ behandelt werden, besteht bei Typ 2b die Indikation für eine interventionelle Abszessdrainage und bei Typ 2c die dringende Indikation für eine Op. Eine Ausnahme sind immuninkompetente Patienten. "Diese haben häufiger Perforationen und somit auch eine erhöhte Mortalität, so dass sie bereits nach dem ersten Schub einer komplizierten Divertikulitis operiert werden sollten" so Professor Ludger Leifeld, Chefarzt der Medizinischen Klinik III im St. Bernward Krankenhaus Hildesheim.

Elektive Op-Indikation bei Typ 3

Bei Typ 3, also der chronischen rezidivierenden oder anhaltenden Divertikulitis, sollte in Abhängigkeit vom Verlauf und dem Leidensdruck die elektive Operationsindikation gestellt werden, so die offiziellen Empfehlungen der S2k-Leitlinie. "Dies ist also eine individualmedizinische Entscheidung", so Schippert. Eine generelle elektive Intervalloperation in Abhängigkeit von der Anzahl der vorausgegangenen entzündlichen Schübe sei heute nicht mehr gerechtfertigt. Denn die früher geltende Meinung, dass nach jeden akuten Schub das Komplikationsrisiko ansteigt, konnte zwischenzeitlich wiederlegt werden; im Gegenteil mit jedem Schub sinkt das Perforationsrisiko. Für eine elektive Operation bei symptomatischen Patienten sprechen die Ergebnisse vergleichender Studien und auch von Metaanalysen. Diese zeigten übereinstimmend, dass durch die Operation die Lebensqualität und auch die abdominelle Schmerzsymptomatik wesentlich verbessert werden können. In diesen Studien mussten auch 25 Prozent der zunächst für ein konservatives Vorgehen vorgesehenen Patienten im weiteren Verlauf doch operiert werden. "Auch sollte man immer bedenken, dass die Morbidität und Mortalität bei einem Notfalleingriff deutlich erhöht ist", so Schippert.

Sorgfältige Patientenselektion

"Die Symptomatik als Indikationskriterium für die Operation ist nicht unproblematisch", so Leifeld. Viele Patienten mit einer Divertikelkrankheit litten auch an einem Reizdarmsyndrom, sodass die Beschwerden auch nach der Operation persistieren. In einer Studie hätte jeder Vierte nach Operation weiter Beschwerden angegeben. Deshalb sei eine sorgfältige Patientenselektion entscheidend für den Operationserfolg. Indiziert sei der Eingriff aber bei Patienten mit Komplikationen wie Fisteln oder Stenosen.