Ärzte Zeitung, 27.12.2016
 

Ein zweites Wohnzimmer

Was Patienten während der Dialyse machen

Nierenkranke sind Stammgästen im Dialysezentrum: Wöchentlich rettet eine Maschine ihr Leben. Gegen die Langweile während der stundenlangen Prozedur haben sie sich ausgefeilte Techniken überlegt – und knüpfen manchmal neue Freundschaften.

Von Heidi Niemann

Was Patienten während der Dialyse machen

Dr. Gerrit Hagenah macht Visite bei den Dialyse-Patienten in Göttingen.

© Pid

Seit drei Jahren hat Gabriela Z. drei Abende in der Woche fest verplant. Ihre Termine finden immer zur gleichen Zeit und am gleichen Ort statt. An diesem Mittwoch ist es wieder soweit. Gegen 18.30 Uhr fährt sie mit dem Auto zum Nephrologischen Zentrum Göttingen (NZG), um sich "von innen frisch zu machen". So nennt die 58-Jährige die Prozedur, die ihr in den nächsten Stunden bevorsteht.

Gabriela Z. leidet seit dem 20. Lebensjahr unter Zystennieren. Inzwischen ist ihre Nierenfunktion so stark eingeschränkt, dass sie sich regelmäßig einer Dialyse unterziehen muss. Die Blutwäsche ist fester Bestandteil ihres Alltags geworden: "Ich wechsele dreimal in der Woche das Wohnzimmer", lacht sie.

"Abendschicht" im Dialysezentrum

Gabriela Z. ist berufstätig, deshalb kommt sie immer zur "Abendschicht" ins Dialysezentrum. Bevor sie sich ins Patientenzimmer begibt, steigt sie zunächst auf die Personenwaage.

Das Wiegen vor und nach der Blutwäsche ist wichtig, um messen zu können, wie viel Flüssigkeit herausdialysiert wurde. Dialysepatienten scheiden meist zu wenig Wasser über die Niere aus, deshalb muss ihnen an der Dialyse Wasser entzogen werden.

"Die Flüssigkeitsmenge ist bei jedem Patienten unterschiedlich", sagt der Internist und Nephrologe Dr. Egbert G. Schulz. Er ist einer von sechs Ärzten, die gemeinsam die Patienten des Nephrologischen Zentrums betreuen.

"Je weniger überschüssiges Wasser entzogen werden muss, desto unkomplizierter ist die Dialyse und desto größer ist die Lebenserwartung des Patienten. Je mehr Flüssigkeit man rausholen muss, desto anstrengender ist die Dialyse", erläutert der Nierenspezialist.

Nach dem Wiegen begibt sich Gabriela Z. zu ihrer "Stammliege". Sie begrüßt ihre Mitpatienten, die sich bereits in dem mit fünf Dialyseplätzen ausgestatteten Patientenzimmer eingefunden haben.

Diskussionen ums Fernsehprogramm

Die meisten von ihnen kommen regelmäßig hierher. Mittlerweile hat sich zwischen ihnen eine Art Nachbarschaftsverhältnis entwickelt: Man kennt sich, plaudert ein wenig miteinander und schaut gemeinsam fern.

"Wir vertragen uns ganz gut", sagt Gabriela Z. "Wir müssen uns nur einigen, welches Programm wir gucken wollen, aber das klappt eigentlich immer", bestätigt ihr Zimmernachbar. Er ist froh, dass die Patientenzimmer mit TV-Geräten ausgestattet sind: "Ohne Fernsehen wäre die Dialyse schon sehr öde."

Inzwischen ist eine Krankenschwester gekommen, um den Blutdruck zu messen. Anschließend schließt sie Gabriela Z. an das Dialysegerät an – das "Frischmachen" beginnt.

Bei der 58-Jährigen kommt die gebräuchlichste Nierenersatztherapie zum Einsatz, die sogenannte Hämodialyse. Diese funktioniert wie ein extrakorporales Klärwerk: Über einen am Oberarm angelegten Shunt wird Blut aus der Vene in die künstliche Niere gepumpt.

Etwa 400 Milliliter strömen pro Minute durch die Schläuche in den Filter, der neben dem Bett hängt. Dort wird das Blut an einer durch eine hauchdünne Membran abgetrennten Flüssigkeit vorbeigeleitet. Die Zusammensetzung dieser keimarm aufbereiteten Dialyse-Lösung ist individuell auf den Patienten abgestimmt.

Membran filtert Giftstoffe heraus

Die entscheidende Schaltstelle für die Blutreinigung ist die semipermeable Membran: Diese bewirkt, dass nur die kleinen Moleküle wie Wasser, Elektrolyte und harnpflichtige Substanzen durch die Poren diffundieren.

Große Moleküle wie Eiweiße und Blutzellen werden dagegen zurückgehalten, so dass nur die Giftstoffe und das überschüssige Wasser auf die andere Filterseite gelangen. Die Flüssigkeit nimmt diese Stoffe auf, anschließend wird das gereinigte Blut dem Patienten wieder zurückgegeben.

"Die Nieren sind das einzige Organ, das man mit einer technischen Apparatur nahezu nachahmen kann", erläutert Nephrologe Schulz. "Insgesamt 88 chemische Verbindungen lassen sich durch die Dialyse aus dem Blut herausholen."

"Maschinen sind unsere Lebensversicherung"

Hiervon profitiert auch der 57-jährige Udo H. "Diese Maschinen sind unsere Lebensversicherung", sagt er. Er muss seit November 2013 regelmäßig zur Dialyse. Damals musste er sich wegen einer Sprunggelenkverletzung im Krankenhaus behandeln lassen. Dort stellte man fest, dass sein HB-Wert stark gesunken war.

"Wenn ich nicht dialysiert worden wäre, würde ich heute nicht mehr leben", sagt der 57-Jährige. Er lobt die gute Betreuung im Nephrologischen Zentrum: "Die Ärzte hören zu und sind sofort da, wenn man sie braucht. Auch das Pflegepersonal kümmert sich sehr gut um die Patienten."

Unterstützung bekommt er auch von der Familie. Zu den Dialyseterminen fährt ihn stets entweder seine Frau oder seine Tochter. Die meisten anderen Patienten kommen dagegen mit dem Taxi. Allerdings übernehmen nicht alle Krankenkassen die Transportkosten. "Das variiert von Kasse zu Kasse", sagt NZG-Arzt Schulz.

Seine Frau beneidet den Patienten

Einige Patienten kommen auch mit dem Fahrrad. Zu ihnen gehört der Student Stanislav R. Der 27-Jährige hat seit dem 17. Lebensjahr Nierenprobleme, seit dreieinhalb Jahren muss er regelmäßig zur Dialyse.

Er macht das Beste draus: "Ich habe zwei kleine Kinder und kann hier die Zeit nutzen, um Schlaf nachzuholen. Meine Frau beneidet mich deshalb ein bisschen", schmunzelt er. Manchmal kommt auch seine kleine Tochter mit. "Sie ist hier schon mal nachts eingeschlafen."

Bei jeder Dialyse-Schicht kommt ein Arzt zur Visite vorbei. "Wir prüfen die jeweiligen Einstellungen und befragen die Patienten, um uns ein Bild von ihrem aktuellen Gesundheitszustand zu machen. Das ist ganz wichtig, denn jede kleinste Veränderung kann tödlich sein", erläutert Nierenspezialist Schulz.

Vor allem Wunden, Infektionen und offene Stellen an den Füßen müssen die Mediziner im Auge behalten, weil sich daraus Hinweise auf Durchblutungsstörungen oder einen drohenden Herzinfarkt ergeben können.

Laborwerte abklären, Qualitätsstandards sicherstellen

An diesem Abend macht Dr. Gerrit C. Hagenah die Runde. "Wie geht es?", fragt er, als er das Zimmer betritt. Diesmal gibt es viel zu besprechen. Am Montag haben die Patienten für die wöchentliche Laborkontrolle Blut abgenommen bekommen.

Der Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie geht mit den Patienten die aktuellen Werte durch. Er erklärt ihnen, was sich daraus ablesen lässt und welche Konsequenzen sich gegebenenfalls für die weitere Behandlung ergeben.

"Alle drei Monate machen wir auch eine umfangreiche Analyse", erläutert Hagenah. "Die erhobenen Daten werden anonymisiert an die Kassenärztliche Vereinigung weitergegeben. Diese prüft, ob wir die Qualitätskriterien einhalten."

Nach einer halben Stunde bekommen die Patienten einen Imbiss. Das Pflegepersonal hat dafür fleißig Brötchen geschmiert. Danach wird es ruhiger. Manche Patienten lesen, andere schauen fern oder surfen im Internet, andere schlafen ein.

Dialyse dauert mehrere Stunden

Eine Uhr zeigt an, wie lange es noch dauert, bis die Abfallprodukte aus dem Stoffwechsel herausgefiltert sind, insgesamt sind es vier bis fünf Stunden. Nach einer Ruhephase steigen die Patienten noch einmal auf die Waage, dann fahren sie nach Hause.

In spätestens drei Tagen sind sie wieder da, um sich von einer Maschine das Leben retten zu lassen. Nur Stanislav R. muss jetzt nicht mehr ständig kommen: Er hat kürzlich eine Niere transplantiert bekommen und braucht die Ersatztherapie nicht mehr.

Das Nephrologische Zentrum Göttingen ist eine Gemeinschaftspraxis für Nieren-, Hochdruck- und Fettstoffwechselerkrankungen und eines der größten Dialysezentren in Niedersachsen. "Wir sind außerdem eines von 14 Europäischen Bluthochdruck-Exzellenzzentren in Deutschland", sagt Schulz. Das sechsköpfige Ärzteteam und die knapp 90 Pflegekräfte behandeln regelmäßig 200 Dialyse-Patienten an den drei Standorten in Göttingen, Northeim und Duderstadt.

Die Krankenkassen zahlen für die Dialysen jeweils Wochenpauschalen, deren Höhe sich nach der Komplexität der Erkrankung richtet. "Mit diesen Pauschalen müssen wir alles abdecken, von den Dialyse-Materialien über Strom und Wasser bis hin zu den Personalkosten", sagt Schulz.

Personalkosten steigen an, Materialpreise sinken

Während die Materialpreise gesunken seien, seien die Personalkosten, die den größten Anteil ausmachen, ständig gestiegen. "Gleichzeitig haben die Kassen aber die Dialyse-Pauschalen in den vergangenen 30 Jahren kontinuierlich abgesenkt."

Dies führe dazu, dass niedergelassene Praxen dazu gedrängt würden, sich an Krankenhauskonzerne anzuschließen. Schulz sieht diesen Trend zur Zentralisierung und Homogenisierung der "Dialyse-Landschaft" kritisch, weil sich dies auf die Qualität der Patientenversorgung auswirke: "Bei uns betreut eine spezialisierte Pflegekraft zwischen drei und vier Patienten, bei den Konzernen ist meist eine Pflegekraft für acht Patienten verantwortlich."

Die meisten Dialyse-Patienten sind 65 Jahre und älter, viele hatten vorher Diabetes und litten an Bluthochdruck. "Oft wurden diese Erkrankungen nicht erkannt und zu spät therapiert", sagt Schulz. "Viele der Patienten, die an Nierenversagen sterben, haben nie einen Nephrologen gesehen."

Wie viel darf man trinken?

Neu aufgenommene Patienten bekommen anfangs eine Ernährungsberatung, in die nach Möglichkeit auch die Angehörigen einbezogen werden. Auch in der Folgezeit versuchen die Ärzte immer wieder, das Bewusstsein dafür zu schulen, worauf bei Nierenerkrankungen zu achten ist.

"Eines der größten Probleme ist die Trinkmengenbeschränkung", erläutert der Nierenspezialist Dr. Gerrit C. Hagenah bei seiner Visite. Deshalb müsse man den Patienten immer wieder erklären, warum sie trotz ihres Durstes nicht so viel trinken dürfen und wie viel Flüssigkeit sie bereits allein über die Nahrung zu sich nehmen, wenn sie beispielsweise Suppe, Joghurt oder Melone essen.

Dementsprechend drehen sich bei seiner Visite viele Gespräche um das Essen. Einen Patienten plagt an diesem Abend ein wenig das schlechte Gewissen. Er hatte Geburtstag, und zur Feier des Tages hat er eine Riesenportion Erdbeeren gegessen. "Sie haben es überlebt", schmunzelt der Arzt. "Aber nächstes Mal sollten Sie nur die halbe Portion essen."

Eine andere Patientin hat ein Stück Apfelkuchen gegessen, dadurch hat sich ihr Kaliumwert erhöht. Die Kaliumwerte müsse man besonders gut im Auge behalten, sagt Hagenah. "Bei einem zu hohen Wert kann es zu akuten Herzrhythmus-Problemen bis hin zum Herzstillstand kommen."

Patienten mit Kalium-Problemen bekämen deshalb eine spezielle Ernährungsschulung. "Normalerweise sind Vitamine nicht verkehrt, doch für diese Patienten ist Obst häufig tabu."

Für Notfälle gewappnet

Andere Patienten müssen dagegen auf die Phosphatwerte achten, für wieder andere stellt Kalzium das größte Risiko dar. Bei zu hohen Kalziumwerten kommt es zu Gefäßverkalkungen, die in der Folge zum Schlaganfall, Herzinfarkt oder Beinverschluss führen können.

Das Nephrologische Zentrum Göttingen ist auch für solche Notfälle gewappnet: Die Dialyse-Station befindet sich im Gebäude des Evangelischen Krankenhauses Göttingen-Weende. Patienten, die eine Krankenhausbehandlung benötigen, können im Bedarfsfall ohne lange Transportwege in der dortigen Gefäßchirurgie oder einer anderen Abteilung behandelt werden.

Umgekehrt betreut das NZG-Team auch Krankenhauspatienten, bei denen es während des Klinikaufenthaltes zu Nierenkomplikationen kommt. "Wir kommen dann auf den Intensivstationen mit einer Akutdialyse zum Einsatz und stehen unseren Kollegen in der Klinik in allen Fragen der Nierenheilkunde beratend zur Seite", erläutert Schulz.

Auch die Standorte in Northeim und Duderstadt arbeiten eng mit den dortigen Krankenhäusern zusammen: "Damit können wir eine optimale Patientenversorgung sicherstellen."

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