Ärzte Zeitung online, 28.03.2017
 

COPD

Nach Exazerbation in die Reha!

Nach einer akuten Exazerbation einer COPD, die zu einem Krankenhausaufenthalt führte, sollte eine pneumologische Rehabilitation erfolgen.

Von Dr. Heike Buhr-Schinner

Die Initiative "Choosing Wisely" wurde 2012 in den USA begründet. Ziel war es, einen nationalen Dialog über sinnvolle und nicht sinnvolle Tests, Behandlungen und Prozeduren in der Medizin herbeizuführen.

Basierend auf dieser Initiative wurden fünf Positiv-Empfehlungen und fünf Negativ-Empfehlungen für das Gebiet Pneumologie erarbeitet und zusammengestellt. Die vierte Positiv-Empfehlung, die häufig nicht durchgeführt wird, obwohl der klare Nutzen festgestellt wurde, besagt: Nach einer akuten Exazerbation einer COPD, die zu einem Krankenhausaufenthalt führte, sollte eine pneumologische Rehabilitation erfolgen.

Prognose erheblich verschlechtert

Akute krankenhauspflichtige Exazerbationen verschlechtern die Prognose von Patienten mit COPD erheblich. Morbidität und Mortalität steigen an. Die Mortalität erreicht 40% ein Jahr nach der Entlassung bei Patienten, die beatmungspflichtig waren. 3 Jahre nach einem Krankenhausaufenthalt infolge Exazerbation liegt die allgemeine Mortalität bei 49%. Lebensqualität und körperliche Leistungsfähigkeit sinken, die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben nimmt ab. Daraus können Depressionen und Angst resultieren.

Studien aus Großbritannien, Australien und den USA haben festgestellt, dass weniger als 10% der in Frage kommenden Patienten die Rehabilitation beenden. In Deutschland werden weniger als 5% der Patienten in eine Anschlussheilbehandlung (AHB) nach einer krankenhauspflichtigen Exazerbation geschickt.

Die pneumologische Rehabilitation ist für die stabile COPD evidenzbasiert und so gut belegt, dass weitere RCTs zum Nachweis der Effektivität einer Reha nicht mehr für notwendig erachtet werden. Für eine Rehabilitation bei instabiler COPD nach einer Exazerbation und Krankenhausaufenthalt gibt es gute Daten. Der Cochrane Review von 2011 führte zu der Aussage in den GOLD Empfehlungen: "PR improves recovery after hospitalization for an exacerbation" mit der Evidenz A. Puhan gab eine Number needed to treat (NNT) zur Verhinderung einer krankenhauspflichtigen Exazerbation durch eine Rehabilitation von 4 an. Die NNT bzgl. Mortalität wurde mit 6 beschrieben.

In Deutschland werden Rehabilitationen nach einer krankenhauspflichtigen Exazerbation in der Regel als AHB-Maßnahme in einem stationären 3 wöchigen Setting durchgeführt. Ein ambulantes Setting ist in Deutschland in zwei Zentren möglich. Der Schwerpunkt der Behandlung liegt auf körperlicher Aktivität und Muskelaufbau, Nikotinentwöhnung, Schulungsmaßnahmen und Hinwirken auf einen gesunden Lebensstil. Bei Bedarf werden Langzeitsauerstoff oder eine Beatmungstherapie notwendig. Psychologische Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung und Hilfe durch den Sozialdienst zu Fragen der weiteren Versorgung sind Inhalte der AHB-Maßnahme.

Ein erneuter Cochrane Review 2016 hat weitere RCTs zur Frage der Rehabilitation nach Exazerbation berücksichtigt. Die Frage nach dem richtigen Zeitpunkt der Rehabilitation nach einer Exazerbation ist noch nicht abschließend beantwortet. In einer großen Studie hat 48 Stunden nach Aufnahme ins Krankenhaus das Reha-Programm mit mehreren Trainingseinheiten pro Tag gestartet. In dieser Studie konnte kein Vorteil für die Rehabilitation festgestellt werden.

Nach wie vor steht fest, dass eine Rehabilitation nach Exazerbation mit einer hohen Evidenz-Qualität die Lebensqualität verbessert, es hat sich ebenfalls mit einer hohen Evidenz-Qualität bestätigt, dass die körperliche Leistungsfähigkeit gesteigert wird. Eine Korrektur gibt es zu Mortalität und Rehospitalisation.

In der GOLD-Empfehlung 2017 wird die Rehabilitation nach Exazerbation jetzt mit der Evidenz B bewertet.

Ärzte motivieren

Für die Zukunft ist es notwendig, Ärzte zu motivieren, nach einer krankenhauspflichtigen Exazerbation der COPD eine Rehabilitation (AHB) zu beantragen, Kostenträger müssen überzeugt werden, eine AHB zu bewilligen und Patienten sollten ermutigt werden, das Angebot einer Rehabilitation anzunehmen.

Dieser Beitrag von Dr. Heike Buhr-Schinner, Ostseeklinik Schönberg-Holm, erschien zuerst in der Kongressausgabe der "Ärzte Zeitung" zum 58. DGP-Kongress.

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