Ärzte Zeitung, 22.05.2017
 

Asthma

ICS-Therapie auch bei leichtem Asthma

Viele Eltern asthmakranker Kinder wollen den Beginn einer Therapie mit inhalativen Kortikosteroiden (ICS) aus Angst vor Nebenwirkungen möglichst lange hinauszögern. Aber auch bei Kindern mit nur leichtem Asthma und vergleichsweise seltenen Symptomen ist eine Dauertherapie mit ICS vorteilhaft, bestätigen neue Studiendaten.

Von Roland Fath

BERLIN. "Vor allem Kinder mit belastungsabhängigen Symptomen sollten möglichst frühzeitig mit ICS behandelt werden", sagte Professor Antje Schuster aus Düsseldorf während des Allergo Update 2017 zur "Ärzte Zeitung". Das gelte auch für Kleinkinder im Alter unter 3 Jahren, wenn die Diagnose Asthma gesichert sei. Am wirksamsten seien ICS bei frühkindlichem Asthma bei Kindern mit einer Sensibilisierung auf Aeroallergene und erhöhter Bluteosinophilie (≥ 300 Zellen/ μl), typisch für eine Typ-2-Entzündungsreaktion in den Atemwegen.

Die Pädiaterin am Universitätsklinikum Düsseldorf belegte dies unter anderem mit Daten der aktuellen START-Studie bei insgesamt mehr als 7000 Patienten mit leichtem Asthma, darunter rund 2000 im Alter von 5 bis 10 Jahren (Lancet 2017; 389: 157-166), alle bisher ohne ICS-Dauertherapie. Randomisiert wurden die Studienteilnehmer über 3 Jahre mit Budesonid (1 x täglich 400 oder 200  μg) oder Placebo behandelt.

Monitoring des Längenwachstums

Unabhängig von der Symptomhäufigkeit war in der Budesonid-Gruppe das Risiko einer erstmaligen schweren Asthma-bezogenen Komplikation um rund 40 bis 45 Prozent reduziert. Auch die Lungenfunktion und die Symptomkontrolle waren unter der ICS-Dauertherapie besser, betonte Schuster. In der Praxis setzt sie vor allem auf Fluticason und empfiehlt ein regelmäßiges Monitoring des Längenwachstums. Bei niedrig dosierter ICS-Therapie seien Wachstumsbeeinträchtigungen sehr unwahrscheinlich, so die Pädiaterin.

In einer weiteren aktuellen Studie bei 300 Kleinkindern mit leichtem Asthma, die antientzündlich behandelt wurden, bestätigte sich die Wahl einer ICS-Dauertherapie insbesondere bei Kindern mit Typ-2-Entzündung als zu bevorzugende Strategie (J Allergy Clin Immunol 2016; 138: 1608-18). Diese Patienten sprachen darauf deutlich besser an als auf die tägliche Einnahme eines Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten (LTRA) oder eine Bedarfstherapie mit ICS, berichtete Schuster. Letztere wird in Leitlinien nicht empfohlen. Mindestens sollte nach ihren Angaben über drei Monate täglich mit ICS behandelt werden, bevor ein Auslassversuch erwogen wird.

Eine Kombinationstherapie ICS/LABA (langwirksame Beta-2-Mimetika) wird in der nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) Asthma (wird derzeit überarbeitet) ebenso wie im GINA (Global Initiative for Asthma)-Update 2016 ab Stufe 3 des Therapieschemas empfohlen. Die Kombination von ICS/LABA ist sicher, während eine LABA-Monotherapie nicht empfohlen wird, betonte Schuster. Eine Fülle neuer Daten, unter anderem zu Budesonid/Formoterol (NEJM 2016; 375: 850-60) und Fluticason/Salmeterol (NEJM 2016; 374: 1822-30) belegten bei Kindern und Jugendlichen mit mittelschwerem Asthma die bessere Wirksamkeit der ICS/LABA-Kombinationstherapie im Vergleich zu einer ICS-Monotherapie. Vorteile zeigten sich sowohl bei der Asthmakontrolle als auch der Rate schwerer Exazerbationen, sagte Schuster. Sie empfahl, in der Kombinationstherapie Fixkombinationen zu bevorzugen.

Alternativen zu ICS/LABA

Eine gute Alternative bei relativer LABA-Kontraindikation dürfte das langwirksame Anticholinergikum Tiotropium sein, sagte Schuster, das allerdings derzeit in Deutschland nur bei erwachsenen Asthma-Patienten (Stufe 4+5) zugelassen ist. In einer Studie bei knapp 400 Asthma-Patienten im Alter von 12 bis 17 Jahren mit unzureichender Asthmakontrolle unter einer Therapie mit ICS +/- LTRA/LABA besserte sich unter zusätzlicher Inhalation von Tiotropium (2,5 μg oder 5 μg täglich) der maximale Peak-flow und die Asthma-bezogene Lebensqualität (J Allergy Clin Immunol 2016; 138: 441-50).

Der Hype um Vitamin D als zusätzlicher Baustein im Asthma-Management ist derzeit nach Einschätzung von Schuster nicht gerechtfertigt. "Die Datenlage für Kinder ist vollkommend unzureichend." Allerdings sei auch nicht auszuschließen, dass manche Patienten, insbesondere mit Vitamin-D-Unterversorgung, profitieren könnten. In einem Cochrane-Review korrelierte eine Vitamin-D-Substitution nicht mit der Asthmakontrolle und der Lungenfunktion, aber mit weniger Exazerbationen (Cochrane Data Syst Rev 2016; 9: CD011511).

Eine Herausforderung bleibt bei Kindern im Vorschulalter die sichere Diagnose eines Asthma bronchiale und die Unterscheidung von einer obstruktiven Bronchitis, berichtete Schuster. Die Ergebnisse von Bronchospasmolysetests seien in dieser Altersgruppe laut Studien sehr heterogen und der FEV1-Wert oft nicht messbar. Selbst bei den Auskultationsbefunden gebe es bei unterschiedlichen Untersuchern nur mäßige Übereinstimmungen.

Bei Kleinkindern mit rezidivierenden obstruktiven Bronchitiden sei zur Evaluation des Asthmarisikos eine allergolische Diagnostik sinnvoll, sagte Schuster. Eine Sensibilisierung auf inhalative Allergene (Hausstaubmilbe, Hund, Katze, Pollen) korreliere mit einem mehr als 7-fach erhöhten Asthmarisiko (Pediatr Pulmonol 2017; online 11. Januar).

Als weitere Risikofaktoren für die Entwicklung eines Asthma bronchiale nannte die Pädiaterin ein Ekzem im ersten Lebensjahr sowie stationäre Behandlungen in den ersten drei Lebensjahren wegen Atemwegsproblemen sowie persistierendes Giemen vor dem 3. Lebensjahr ebenso wie im weiteren Verlauf.

START-Studie

- Die Studienteilnehmer, darunter rund 2000 Patienten mit leichtem Asthma im Alter von 5 bis 10 Jahren, erhielten über 3 Jahre Budesonid oder Placebo.

- In der Budesonid-Gruppe war das Risiko einer erstmaligen schweren Asthma-bezogenen Komplikation um 40 bis 45 Prozent reduziert – unabhängig von der Symptomhäufigkeit.

- Auch die Lungenfunktion und die Symptomkontrolle waren unter der ICS-Dauertherapie besser.

Update-Seminare

- Das Programm der Update-Seminare 2017 gibt's im Web unter www.med-update.com

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