Ärzte Zeitung, 15.07.2013

Mehnert-Kolumne

Hypoglykämien fördern Herzinfarkte, Stürze und Demenz

Unterzuckerungen müssen vermieden werden, aber nicht auf Kosten einer guten Diabetes-Einstellung.

Von Prof. Hellmut Mehnert

Prof. Hellmut Mehnert

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© sbra

Arbeitsschwerpunkte: Diabetologie, Ernährungs- und Stoffwechselleiden: Diesen Themen widmet sich Prof. Hellmut Mehnert seit über 50 Jahren.

Erfahrungen: 1967 hat er die weltweit größte Diabetes-Früherfassungsaktion gemacht sowie das erste und größte Schulungszentrum für Diabetiker in Deutschland gegründet.

Ehrung: Er ist Träger der Paracelsus-Medaille, der höchsten Auszeichnung der Deutschen Ärzteschaft.

Mit speziellen Therapien lässt sich das Hypoglykämie-Risiko minimieren. Bei Typ-1-Diabetes ist zum Beispiel die intensivierte Insulintherapie der Behandlung mit Mischinsulin deutlich überlegen. Der Stoffwechsel lässt sich nämlich mit häufigen kleinen Insulinmengen besonders gut steuern.

Bei den langwirksamen Insulinen sind Analoga (Glargin und Detemir) im Vergleich zu Mischinjektionen mit NPH-Insulin von Vorteil. Sogar das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat konstatiert, dass Hypoglykämien vor allem nachts unter Analoga deutlich weniger ausgeprägt sind.

Hinzu kommt, dass Analoga nicht vermehrt zu kardiovaskulären Komplikationen führen. Bei schweren Hypoglykämien steigen Herzinfarktrate und Mortalität an, wie ACCORD, ADVANCE, VADT und andere Studien gezeigt haben.

In VADT traten kardiovaskuläre Probleme viermal häufiger bei Patienten mit Hypoglykämien auf im Vergleich zu Patienten ohne Unterzuckerungen in der Anamnese. Bei mindestens drei schweren Unterzuckerungen mit Fremdhilfe in der Vorgeschichte war zudem in Studien die Demenzrate verdoppelt.

Risikokurve verläuft U-förmig

Hypoglykämien müssen daher vermieden werden. Das darf allerdings nicht auf Kosten einer guten Diabeteseinstellung gehen. Abhängig von den Blutzuckerwerten verläuft das kardiovaskuläre Risiko nämlich in einer U-förmigen Kurve: Die Gefahr ist bei hypoglykämischen Werten erhöht, bei normo- bis leicht hyperglykämischen Werten niedrig und bei Hyperglykämien wieder erhöht.

Sulfonylharnstoffe und besonders Glibenclamid regen die Insulinsekretion unabhängig von der Blutzuckerhöhe an. Bei Therapien mit diesen Substanzen haben Patienten daher ein erhöhtes Unterzuckerungsrisiko.

Zu beachten ist, dass durch die Wirkstoffe das Sturzrisiko durch Hypoglykämien um mehr als 20 Prozent erhöht wird im Vergleich zu Therapien mit nicht-insulinotrop wirksamen Substanzen (Metformin, Acarbose, Dapagliflozin) oder auch mit insulinotropen Gliptinen (DPP4-Hemmer), die kein Hypoglykämierisiko bergen.

Entgegen den Empfehlungen der DMP und den neuen Nationalen Versorgungs-Leitlinien sind Sulfonylharnstoffe - auch wenn sie kostengünstig sind - daher Auslaufmodelle. So müssen zum Beispiel durch Sulfonylharnstoff-bedingte Unterzuckerungen mehr als fünf Prozent der Betroffenen nach Stürzen stationär behandelt werden. Dies relativiert den angeblichen Kostenvorteil.

Problem mit Sulfonylharnstoffen

Die Behandlung bei Hypoglykämien klingt einfach: Zufuhr von Glucose oder Saccharose. Dies - oder auch eine Glucagoninjektion - lässt bewusstlose Diabetiker in aller Regel rasch wieder aufwachen. Wenn Glucose i.v. gespritzt worden war, müssen Betroffene sofort danach oral Kohlenhydrate zuführen. Auch hier gibt es ein Sonderproblem mit Sulfonylharnstoffen.

Diese haben im Vergleich zu Insulin eine längere Halbwertszeit. Nach dem Aufwachen der Patienten wirken die Substanzen weiter insulinotrop. Nach Bewusstlosigkeit muss ein Sulfonylharnstoff-Patient daher in der Regel stationär zwei Tage Glucoseinfusionen bekommen, um einen Hypoglykämie-Rückfall zu vermeiden.

Kinder und Jugendliche mit Typ-1-Diabetes haben oft einen besonders instabilen Stoffwechsel. Wegen ihrer Hypoglykämieneigung sollten sie immer eine Fertigpackung Glucagon (1 mg) bei sich haben. Werden sie bewusstlos, können ihnen Angehörige oder Freunde das Blutzucker-steigernde Hormon subcutan (oder intramuskulär) spritzen.

90 Prozent der Patienten wachen dann rasch wieder auf. Sie sollten danach sofort reichlich und mehrfach rasch resorbierbare Kohlenhydrate oral erhalten. Das Glucagon hat nämlich die Glykogenvorräte der Leber "ausgepresst". Ohne Zuckerzufuhr würde dann eine erneute Hypoglykämie drohen.

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