Ärzte Zeitung online, 21.05.2018

Experten-Kommentar

Mit richtiger Typisierung zur angemessenen Diabetes-Therapie

Von Prof. Hellmut Mehnert

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widmet sich seit über 50 Jahren den Themen Diabetologie, Ernährungs- und Stoffwechselleiden. 1967 hat er das erste Schulungszentrum für Diabetiker in Deutschland gegründet. Er ist Träger der Paracelsus-Medaille der Deutschen Ärzteschaft. © Silvia Werhahn

Diabetes wird bisher im Wesentlichen in Typ 1 und Typ 2 sowie seltenere Unterformen unterteilt. Schon die häufig wechselnde Nomenklatur in der Vergangenheit zeigt aber, dass es hier Unsicherheiten gibt. Eine Präzisierung wäre wichtig, um Patienten besser unterscheiden und gezielter behandeln zu können.

Ursprünglich wurde Typ-1-Diabetes zu Recht als Insulinmangeldiabetes, Typ-2-Diabetes aber mit weniger Recht als Gegenregulationsdiabetes bezeichnet. Denn die zwar vorhandene, aber nur geringfügige Erhöhung der Glucagon-Sekretion bei Typ-2-Diabetikern ist nicht das entscheidende Pathogenese-Merkmal.

Vielmehr spielen Insulinresistenz und vor allem das zunehmende endogene Insulindefizit die entscheidende Rolle.

Deswegen unterschied man später zwischen "Jugendlichen-Diabetes" und "Altersdiabetes". Dies war aber nun wirklich grundfalsch: Zum einen kann sich Typ-1-Diabetes erst relativ spät im Leben manifestieren (sogar erst bei über 80-Jährigen!).

Zum anderen tritt Typ-2-Diabetes keineswegs nur im höheren Alter auf. Zwar erkranken daran die allermeisten Betroffenen erst nach dem 40. Lebensjahr , bei einem Gipfel von 60 bis 65 Jahren. Zunehmend bekommen aber auch Jugendliche und sogar Kinder Typ-2-Diabetes.

Junge Typ-2-Diabetiker nehmen zu

Solche stark übergewichtigen jungen Patienten mit positiven Familienanamnese waren vor 50 Jahren noch die Ausnahme, wie 1967 unsere Früherfassungsaktion in München gezeigt hat.

Durch Bewegungsmangel und Fehlernährung sind in Deutschland aber heute bereits etwa fünf Prozent aller zuckerkranken Jugendlichen Typ-2-Diabetiker, in den USA sind es sogar schon 25 Prozent.

Irreführend ist auch die internationale Unterteilung in "IDDM" (Insulin-abhängiger Diabetes) und "NIDDM" (nicht insulinabhängiger Diabetes). Denn viele ältere Typ-2-Diabetiker sind ja auch mit Insulin zu behandeln. Wegen der vielschichtigen Problematik unterscheidet man heute eher in Typ-1-, Typ-2- und Typ-3-Diabetes sowie in Gestationsdiabetes.

Typ-1-Patienten leiden bekanntlich fast immer an einer Autoimmunerkrankung: Beim Typ 1a sind die Autoimmunmarker positiv, beim Typ 1b (noch) nicht. So stellt sich beim "latent autoimmune diabetes in adults" (LADA) ein Typ-1-Diabetes mit positiven Autoimmunmarkern erst in etwas milderer Form in höherem Lebensalter ein.

Früherkennung wichtig

Beim Typ-2-Diabetes dominiert zunächst die Insulinresistenz sowie das Defizit an körpereigenem Insulin durch eine partielle Beta-Zell-Insuffizienz. Im Widerspruch hierzu steht scheinbar der Hyperinsulinismus, der bei den meisten Typ-2-Diabetiker bei Diagnose besteht.

Die Insulinsekretion müsste bei den Betroffenen aber eigentlich noch höher ausfallen, um die bestehende Hyperglykämie kompensieren zu können.

Typ-2-Diabetes hat verschiedene Gesichter, weswegen über weitere Untergruppen diskutiert wird. Bei den meisten Betroffenen liegt das metabolisch vaskuläre Syndrom vor mit Hypertonie, Dyslipidämie, androider (viszeraler) Bauchfettsucht, Gerinnungsstörungen, Fettleber sowie oft schon gestörter Glukosetoleranz.

Nach Ergebnissen einer britischen Studie liegen zwischen Manifestation und Diagnose eines Typ-2-Diabetes im Schnitt immer noch acht bis zehn Jahre. In dieser Zeit können sich unter der Einwirkung der verschiedenen Facetten des metabolisch-vaskulären Syndroms bereits Gefäß- und womöglich Nervenschäden entwickeln.

Oft fallen daher Betroffene erst beim Augenarzt mit einer Mikroangiopathie an der Netzhaut oder beim Kardiologen mit diffuser KHK auf. Das gleiche gilt für das polyzystische Ovarial-Syndrom, was ebenfalls bei Typ-2-Diabetes gehäuft auftritt und mit Metformin zu behandeln ist.

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