Notwendig ist die Gesamtsicht auf das Herz-Kreislauf-System

Thomas Meißner

Nicht weniger als jeder vierte symptomatische Patient mit Atherothrombose hat zugleich zwei oder drei symptomatische Gefäßerkrankungen, betonte Professor Deepak L. Bhatt aus Cleveland mit Verweis auf die CAPRIE-Studie. Daran hatten mehr als 19 000 Patienten mit Herzinfarkt, Schlaganfall und arterieller Verschlußkrankheit (AVK) teilgenommen.

Zu diesem Viertel müsse man viele Patienten mit (noch) asymptomatischen atherothrombotischen Erkrankungen hinzurechnen, sagte der Kardiologe bei einem von den Unternehmen Sanofi-Aventis und Bristol-Myers Squibb unterstützten Satellitensymposium. Und: "Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit lassen sich meistens multiple kardiovaskuläre Risikofaktoren feststellen", so Bhatt.

Erfolge mit Clopidogrel speziell bei Patienten mit hohem Risiko

Sekundäre Ereignisse lassen sich insbesondere bei Hochrisiko-Patienten mit dem Plättchenhemmer Clopidogrel (Plavix®, Iscover®) besser als früher verhindern. Vor allem diese Gruppe sollte nach Meinung von Bhatt daher sekundärpräventiv Clopidogrel erhalten.

Die Behandlung mit diesem Plättchenhemmer hatte in CAPRIE in der Gruppe der Patienten mit koronarem Bypass sowie bei Diabetikern bessere Effekte als ASS. So lag die kumulative Ereignisrate (vaskulär bedingter Tod, Schlaganfall, Myokardinfarkt, Rehospitalisation wegen Ischämie oder Blutung) bei den Bypass-Patienten unter ASS nach drei Jahren bei 46 Prozent, unter Clopidogrel dagegen unter 37 Prozent.

Bhatt machte deutlich, was eine Reduktion der Ereignisrate bei den Diabetikern von knapp 18 auf 16 Prozent zugunsten von Clopidogrel konkret heißt: Pro 1000 Patienten werden 21 Ereignisse mehr als mit ASS verhindert. Bei den Insulin-abhängigen Diabetikern waren es sogar 38 Ereignisse mehr pro 1000 Patienten. Insgesamt war die Rate kardiovaskulärer Ereignisse in CAPRIE mit Clopidogrel signifikant um 8,7 Prozent niedriger als mit ASS.

Aber nicht erst einige Zeit nach einem Myokardinfarkt, sondern bereits im Akutstadium dieses Koronarereignisses, sollte Clopidogrel zusätzlich zur standardmäßigen Reperfusionstherapie verabreicht werden, wie Professor Christopher Cannon aus Boston mit Hinweis auf die CLARITY- und COMMIT /CCS-Studie empfahl. Beide Studien dokumentieren den Nutzen von Clopidogrel bei mehr als 50 000 Herzinfarktpatienten.

Mortalität nach Herzinfarkt in COMMIT signifikant gesenkt

In CLARITY hatte die Behandlung mit 300 mg Clopidogrel als Bolus, gefolgt von 75 mg pro Tag, im Vergleich zu Placebo 20 Prozent weniger Re-Infarkte, Revaskularisationen oder kardiovaskuläre Todesfälle in den ersten 30 Tagen nach Myokardinfarkt zur Folge.

In COMMIT / CSS sank die Ereignisrate unter 75 mg Clopidogrel täglich innerhalb von vier Wochen nach dem Infarkt von 10,1 Prozent (Standardgruppe) signifikant auf 9,3 Prozent. Die Sterberate nahm signifikant von 8,1 auf 7,5 Prozent ab. Diese positiven Effekte würden nicht durch vermehrt auftretende starke Blutungen erkauft, betonte Cannon.

Ob die Kombination von Clopidogrel und ASS in der Langzeit-Prävention bei Hochrisiko-Patienten kardiovaskulären Ereignissen besser vorbeugt als eine Standardtherapie (inklusive ASS), soll die CHARISMA-Studie zeigen. Erste Ergebnisse werden in wenigen Monaten erwartet.

Nach Angaben Bhatts haben an dieser Studie mehr als 15 000 Patienten mit atherothrombotischen Erkrankungen oder multiplen vaskulären Risikofaktoren teilgenommen. Mehr als 6000 Teilnehmer (42 Prozent) sind Diabetiker und nur ein Viertel ist - gemessen am Body Mass Index (BMI) - als normalgewichtig einzustufen. Zwei Drittel aller Teilnehmer werden mit Statinen behandelt, jeder zweite mit einem ACE-Hemmer.