Ärzte Zeitung online, 13.12.2017

Health and Retirement Study

Überlebensvorteil bei Übergewicht nur ein Trugschluss?

Übergewicht ist ein kardiovaskulärer Risikofaktor, doch wer schon eine kardiovaskuläre Erkrankung hat, lebt länger, wenn er deutlich mehr auf den Rippen hat? Dieses immer wieder gern zitierte "Adipositas-Paradox" gibt es vielleicht doch nicht.

Von Philipp Grätzel von Grätz

Überlebensvorteil bei Übergewicht nur ein Trugschluss?

Schützt mehr Bauchumfang, wenn bereits eine kardiovaskuläre Erkrankung vorliegt?

© Kurhan / fotolia.com

NEW YORK. Das "Obesity Paradox" ist möglicherweise nicht so paradox wie es erscheint. Diese These vertreten Public Health-Experten um die Ärztin und Soziologin Dr. Virginia Chang von der New York University. Für ihre Analyse haben die Wissenschaftler Daten der US-amerikanischen Health and Retirement Study ausgewertet, eine mehr als 30.000 Teilnehmer starke, nationale, bevölkerungsrepräsentative Kohorte von US-Amerikanern jenseits der 50, die in mehreren Wellen seit 1992 läuft (PLOS ONE 2017; online 7. Dezember). Die aktuelle Analyse bezieht sich auf insgesamt zehn Wellen zwischen 1992 und 2010 mit Mortalitätsdaten bis 2012.

Nur auf den ersten Blick paradox

Untersucht wurde der Zusammenhang zwischen Körpergewicht und Sterblichkeit bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen, wobei die Wissenschaftler hier zwei Gruppen bildeten. Sie unterschieden zwischen Patienten, bei denen bereits bei Studieneinschluss die Diagnose einer kardiovaskulären Erkrankung bekannt war und solchen Studienteilnehmern, bei denen erst nach Studienaufnahme eine kardiovaskuläre Erkrankung diagnostiziert worden war.

Hierbei zeigten sich interessante Unterschiede. Im Einklang mit dem Adipositas-Paradox hatten Patienten mit vorbestehender kardiovaskulärer Erkrankung und einem BMI zwischen 30 und 35 kg/m2 im Vergleich zu normalgewichtigen Menschen mit vorbestehender Herz-Kreislauf-Erkrankung eine signifikant geringere Sterblichkeit. Die Risikoreduktion lag bei knapp 30 Prozent für Tod durch Herzinfarkt, bei 20 Prozent für Tod durch Schlaganfall und bei 36 Prozent für Tod durch Herzinsuffizienz. Auch übergewichtige Menschen (BMI 25–30 kg/m2) hatten beim Endpunkt Herzinfarkt einen Überlebensvorteil gegenüber Normalgewichtigen, nicht dagegen bei Schlaganfall und Herzinsuffizienz. Diese Quoten stehen im Einklang mit anderen Kohorten, an denen das Adipositas-Paradox untersucht worden war.

Hinweise für relevanten Bias

Interessant sind die Daten zu den Patienten mit neu diagnostizierten Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Hier ließen sich die geschilderten Zusammenhänge nicht nachweisen. Es gab teils noch numerische Vorteile für die geringgradig adipösen Patienten im Vergleich zu Normalgewichtigen. Aber bei keinem einzigen kardiovaskulären Ereignistyp wurde die statistische Signifikanz erreicht. Bei den nur übergewichtigen Probanden gab es lediglich bei der Herzinfarkt-Mortalität einen signifikanten Vorteil gegenüber Normalgewichtigen. Und bei Adipositas Grad II/III war die Sterblichkeit teils signifikant höher, was bei den Patienten mit prävalenter Herz-Kreislauf-Erkrankung so nicht nachweisbar war.

Ziel der Trennung zwischen Patienten mit prävalenter und mit inzidenter Herz-Kreislauf-Erkrankung sei es gewesen, Störgrößen zu reduzieren, die das Ergebnis von Analysen zum Zusammenhang zwischen Körpergewicht und Sterblichkeit verfälschen könnten, so Chang in ihrer Publikation. Insbesondere zwei Punkte seien bei Sterblichkeitsanalysen auf Basis prävalenter Erkrankungen problematisch, der Gewichtsverlust und das "selektive Überleben". Sie führten möglicherweise zu einem Bias, der in der Vergangenheit als "Adipositas-Paradox" fehlinterpretiert wurde.

So gehen kardiovaskuläre Erkrankungen regelmäßig mit Gewichtsverlust einher. Wenn die Sterblichkeit bei Patienten mit schon bekannter kardiovaskulärer Erkrankung ermittelt wird, ist es also durchaus plausibel, dass dünnere Menschen früher sterben: Das niedrigere Gewicht könnte schlicht ein Zeichen einer weiter fortgeschrittenen Erkrankung sein.

Der Bias durch "selektives Überleben" geht in die entgegengesetzte Richtung: Er würde im konkreten Fall besagen, dass übergewichtige Menschen mit Herz-Kreislauf-Erkrankung in den frühen Phasen der Erkrankung eher sterben. Jene, die übrig bleiben und die bei prävalenzbasierten Querschnittsuntersuchungen dominieren, sind dann die "fitten Adipösen" und als solche nicht direkt mit den Normalgewichtigen vergleichbar.

Mehr Infos zu Kardiologie gibt es auf: www.kardiologie.org

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[16.12.2017, 15:01:56]
Michael Odinius 
Adipositasparadoxon ist eine Erfindung
Adipositas entmystifizieren…
Die Adipositas beschreibt i.A. lediglich die stoffwechseloptimierte Momentaufnahme eines Menschen unter den unphysiologischen Bedingungen eines i.d.R. länger andauernden Energieüberschusses in Kombination mit Bewegungsdefizit. Sie ist Ausdruck einer physiologischen, sinnvollen und ökonomischen Stoffwechselreaktion auf die Lebensumstände auf Basis einer genetischen Veranlagung und epigenetischen Modifikation. Sie wird zudem durch unphysiologische Nährstoffrelationen als Folge minderwertiger Nahrungsmittel und Pharmazeutika begünstigt.
Dreh- und Angelpunkt einer jeden Therapie bleiben damit die Rahmenbedingungen. Diese sind wenig spektakulär. Sie zu vermitteln um sie therapeutisch zu nutzen ist allerdings eine Herausforderung.
Das Adipositasparadoxon ist vor allem geeignet, einen Schwebzustand der Ungewissheit aufrechtzuerhalten.
Die Leichtgläubigkeit, man könne der Adipositasproblematik erfolgreich primär mit dieser oder jener Tablette Abhilfe recht werden, kommt jeder therapeutischen Bequemlichkeit, auch der des Behandlers, entgegen und suggeriert zugleich die Notwendigkeit weiterer Forschung hier Neues zu entwickeln.
Es erschließt es sich kaum einer Logik, warum die Adipositas als Prozess der Fettspeicherung erforscht werden soll, um letztendlich die gegenteilige Frage, nämlich das Abnehmen als Prozess der Fettoxidation zu klären.
Dies erklärt aber, warum ausgezeichnete Forschungsergebnisse die Pharmazie beleben, in der Praxis aber für Adipöse keine relevante Rolle spielen. Vielmehr fokussieren sie die Erwartungshaltung sogar auf falsche Lösungswege, lenken von eigentlich Effektiverem und Notwendigerem ab und banalisieren letztere.
Das (fast) alles entscheidende, propädeutische Wissen der Fettoxidation findet kaum noch Eingang in die Therapieentscheidungen.
Es sind auch Zweifel erlaubt, ob wir eine gute Arbeit machen, wenn Patienten in unseren Praxen trotz Medikamente, in den vergangenen Jahren 5, 10, 20, 30 … kg zugenommen haben und immer kränker werden.
Adipöse sind v.a. eines: ein gigantischer Absatzmarkt und Garant einer prosperierenden Gesundheitswirtschaft.
Ich halte es für gerechtfertigt, einer guten Therapie wegen mehr den gesunden Menschverstand und die Physiologie zu bemühen, als unkritisch jeder Studie nachzulaufen.
Sogar Einstein kam ohne Evidenz basierte Studien zu beachtlichen Schlüssen E= mc².
Ach, ja…. Der Patient ist faul, will nichts unternehmen, ist selbst schuld….
Wenn ich den Leidensdruck Adipöser Menschen sehe, die vielen Anstrengungen und Versuche in unserem System Hilfe zu erlangen, muss ich in der Summe aller Umstände zu dem Schluss kommen, dass der adipöse Patient als einziger alles richtig macht, wenn er sich hiermit an eine Arzt wendet, ihm als Patient zweiter Klasse aber größten Teils alles verwehrt wird, was ihm an fachlicher Hilfe und Therapie nach medizinischem Standard, wie allen anderen Patienten ansonsten selbstverständlich, zugestanden wird.
Ach ja, … Die Nahrungsmittelbranche, die Werbung ….
Auch dies dient wunderbar als Entschuldigung. Aber unsere Aufgabe als Arzt ist es dem Menschen als Patient zu helfen. Und dies nicht obwohl andere Umstände, sondere gerade weil auch andere Umstände zu seinem Leiden geführt haben oder ihn gefährden.
Die Welt zu verbessern ist als Arzt nicht unsere Aufgabe, wohl aber unseren Patienten zu helfen auch oder gerade weil sie dick und als Risikopatienten auf uns und unsere fachliche Expertise angewiesen sind und darauf vertrauen.
Diese Expertise allerdings ist nicht naturgegeben.
Es ist m.E. legitim zu behaupten, dass Versäumnisse im ärztlichen Wissen und Handeln, auch, wenn sie systemimmanent begünstigt werden, maßgeblichen Anteil an der Misere unserer Patienten haben.
Wir sind ihnen auch deshalb eine bessere Medizin schuldig.
Verdienen wir doch unser Geld damit, Krankheiten zu behandeln, deren Vermeidung durch unser konsequentes und Handeln in vielen Fällen vermeidbar gewesen wäre.
Zu Beginn ist Abnehmen einfache Physiologie!
Je länger wir aber zuwarten, desto komplexer wird mit Dauer und Ausmaß der Adipositas, deren Komorbiditäten, Medikamenten und den dann veränderten physiologischen Regelkreisen das Abnehmen.
Mit den richtigen Informationen und einer fachlich fundierten Hilfsstellungen kann die Situation jedes Überwichtigen gebessert werden.
Je eher desto besser.
 zum Beitrag »
[14.12.2017, 19:20:29]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Paradox, dieses "Adipositas-Paradoxon"!
Nicht nur in der hier von Philipp Grätzel von Grätz in der ÄZ ausführlich besprochenen Studie: "The obesity paradox and incident cardiovascular disease: A population-based study" von Virginia W. Chang et al.
http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0188636
wird das angebliche "Adipositas-Paradoxon" als Trugschluss entlarvt.

Auch mit der Studie von 2016: "Body-mass index and all-cause mortality: individual-participant-data meta-analysis of 239 prospective studies in four continents" der "The Global BMI Mortality Collaboration"
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)30175-1/fulltext
wurde erkannt, dass Normgewicht, Übergewicht, Untergewicht bzw. deren assoziierte Morbidität und Mortalität nicht statische Messgrößen in einem Krankheitsprozess darstellen. Dynamische, BMI-abhängige, krankheitsbedingte Entwicklungsprozesse und deren Progressionen müssen differenzierter als lediglich mit dem BMI detektiert, untersucht und diskutiert werden.

Grundsätzlicher Denkfehler bisheriger Studien und Metaanalysen war, dass der BMI keine eigene Krankheitsentität darstellt, welcher die allgemeine Mortalität direkt beeinflussen kann. Genauer ausgedrückt:
Der Body-Mass-Index (BMI) ist ein reiner Surrogat-Parameter, der weder Morbidität noch Mortalität detektieren, identifizieren, abbilden oder demaskieren kann. Der BMI ist als isolierter Einzelbefund keine nosologisch greifbare Krankheitsentität. Denn der BMI oder der Bauchumfang ist nicht die Krankheit, die man zu behandeln vorgibt?

Musterbeispiele für Denkfehler dieser Art zeigen die Autoren von "Change in Body Mass Index Associated With Lowest Mortality in Denmark, 1976-2013"
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2520627
welche mit naivem Empirismus unreflektiert BMI-Daten mit dem dänischen Mortalitätsregister verknüpft haben.

Man stirbt nicht an einem niedrigen BMI, sondern mit einem abnehmenden BMI bei konsumierenden Tumorerkrankungen, kardialer, pulmonaler oder renaler Kachexie, Altersdegeneration und -exsikkose bzw. allgemeinen alterungsbedingten Organ-Abbauprozessen. Deswegen spricht ein relativ hoher BMI mit höherer Wahrscheinlichkeit gegen derartige präfinale Zustände.

Das paradoxe "Obesity" Paradoxon wird in zahlreichen Studien beschrieben. Exemplarisch eine für die, welche alle demselben "bias" (Annahmefehler) unterliegen, von P. Costanzo et al.: "The Obesity Paradox in Type 2 Diabetes Mellitus: Relationship of Body Mass Index to Prognosis", Ann Intern Med 2015;162:610-618; doi:10.7326/M14-1551

Es ist der Katabolismus, der bei schweren, konsumierenden Begleiterkrankungen mit erhöhter Mortalitätsrate z. B. bei Tumorkachexie oder pulmonaler, COPD-bedingter Kachexie sich maskiert und mit erhöhter Mortalität in der Gruppe der Norm- bis Untergewichtigen einhergeht.

In der Mega-Metaanalysen-Studie von K. M. Flegal et al. wurden 97 prospektive Studien, vornehmlich aus den USA und Europa, mit mehr als 2,88 Millionen Menschen und über 270.000 Todesfällen ausgewertet. In "Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Categories" (JAMA. 2013;309(1):71-82) war die Mortalität bei BMI-Normalgewicht deshalb erhöht, weil der von K. M. Flegal et al. verwendete "cut-off" eines BMI von größer oder gleich 18,5 (bis 24,9) betrug.

Einem BMI von 18,5 entspricht bei einer Größe von 180 cm nur noch 59 kg Körpergewicht. Dies führt zu einer statistisch verzerrenden Erhöhung der Mortalität in der Population der noch normgewichtigen Patienten und dann später katabol-krankheitsbedingt weiter Untergewichtigen gegenüber den Übergewichtigen mit ihrem noch anabolen Stoffwechsel.

Vergleichbar ist damit die Schlussfolgerung einer Diabetes-Studie: "Conclusion: Adults who were normal weight at the time of incident diabetes had higher mortality than adults who are overweight or obese" (JAMA. 2012;308(6):581-590). Denn Adipöse haben gute, therapeutisch zugängliche Gründe für ihren Typ-2-Diabetes: Bewegungsmangel, metabolisches Syndrom, Insulinmangel bei relativer Betazellinsuffizienz und zunehmende Insulinresistenz.

Normalgewichtige mit Typ-2-D.m. haben dagegen eine progrediente, absolute Betazellinsuffizienz mit dramatischerem Krankheitsverlauf und höherer Mortalität, was idiopathisch, metabolisch oder genetisch determiniert sein könnte.

Auch das 'Adipositas-Paradoxon' bei systolischer Herzinsuffizienz bleibt rätselhaft. Übergewicht erhöht das Herz-Kreislauf-Risiko bei Gesunden. Wer bereits erkrankt ist, profitiert eher vom Übergewicht: "The obesity paradox in men versus women with systolic heart failure" (Am J Cardiol. 2012 Jul 1;110(1):77-82). Dabei wurde auch die kardiopulmonale Kachexie übersehen.

Patienten mit fortgeschrittener, schwerer Herzinsuffizienz entwickeln in der Endstrecke NYHA IV eine katabole Energiebilanz. Dann trifft die höhere Sterblichkeit vermehrt untergewichtige Herzinsuffizienz-Patienten auch mit einem BMI ab 18,5.

Die Studie "Overweight and obesity are associated with improved survival, functional outcome, and stroke recurrence after acute stroke or transient ischaemic attack: observations from the TEMPiS trial " (Eur Heart J 2012 online October 16) ergab, dass nach Schlaganfall die Überlebens- und Restitutionswahrscheinlichkeit von Patienten mit relativem Übergewicht und einem BMI >25 besser als bei Normgewichtigkeit mit BMI 18,5-24,9 waren.

Doch auch hierbei wurden katabole Begleiterkrankungen und mortalitätserhöhende Risikofaktoren in der Population mit niedrigem BMI nicht ausreichend diskutiert.

Die hier in der ÄZ vorgestellte und in meinem Kommentar erstgenannte Studie von Virginia W. Chang et al. stellt mit ihren Schlussfolgerungen die Verhältnisse wieder auf den Kopf: "Conclusion - We observed an obesity paradox in prevalent CVD, replicating prior findings in a population-based sample with longer-term follow-up. In incident CVD, however, we did not find evidence of a survival advantage for obesity. Our findings do not offer support for reevaluating clinical and public health guidelines in pursuit of a potential obesity paradox."

"Wir beobachteten ein Adipositas Paradoxon bei prävalenter cerebrovaskulärer Krankheit in Übereinstimmung mit früheren Ergebnissen populationsbasierter Beispiele mit längerfristigem Follow-Up. Bei inzidenter cerebrovaskulärer Krankheit jedoch, fanden wir keine Evidenz für einen Überlebensvorteil bei Adipositas. Unsere Ergebnisse bieten keine Anhaltspunkte dahingehend, klinische- oder öffentliche Gesundheits-Leitlinien zu re-evaluieren, um ein potenzielles Adipositas-Paradoxon zu verfolgen.“ (Copyright der Übersetzung beim Verfasser)

Gesunde Dicke sind und bleiben doch kränker als gesunde Schlanke - kranke Schlanke und kranke Dicke haben besonders schlechte Karten!

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund


http://news.doccheck.com/de/blog/post/948-groesse-gewicht-bmi-kof-und-krebsrisiko/
http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/adipositas/article/911260/uebergewicht-ueberlebensvorteil-dick-jetzt-neue-schlank.html
http://news.doccheck.com/de/blog/post/3840-kranke-dicke-gesunde-schlanke-oder-gesunde-dicke-kranke-schlanke/ zum Beitrag »
[14.12.2017, 07:45:51]
Dr. Andreas Muntendorf 
Wie sieht die Raucherquote in den Gruppen aus
Die Frage stellt sich wer heutzutage noch normalgewichtig und gesund ist? Meist sind die Normgewichtigen Raucher oder anderweitig chronisch erkrankt. Somit wäre das Paradox gar nicht mehr so paradox. zum Beitrag »

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