Forschung und Praxis, 27.02.2006

Hohes kardiovaskuläres Risiko bereits bei milder Hypertonie

Zur Risikoreduktion sollte der Zielblutdruck möglichst schnell erreicht werden

Patienten mit metabolischem Syndrom sind bekanntlich Hochrisiko-Patienten. Haben sie eine Hypertonie, ist eine konsequente blutdrucksenkende Therapie erforderlich, um kardiovaskuläre Ereignisse und Folgeerkrankungen zu verhindern. Außer Gewichtsreduktion und Änderung des Lebensstils ist meist auch eine medikamentöse Therapie nötig. Doch welche Antihypertensiva sind für diese Patienten erste Wahl?

Dietrich Strödter

Prof. Dietrich Strödter aus Gießen: Schon bei noch normotensiven (hochnormalen) Blutdruckwerten, also Blutdruckwerten von 130 - 139 / 85 - 89 mmHg, ist das kardiovaskuläre Risiko von Patienten mit metabolischem Syndrom hoch. Foto: privat

Patienten mit metabolischem Syndrom haben ein hohes Risiko für kardiale und vaskuläre Ereignisse und Folgeerkrankungen wie Myokardinfarkt, koronare Herzkrankheit, Schlaganfall, Nephropathie, pAVK und Retinopathie. Das Syndrom ist nicht nur gefährlich, sondern auch häufig. Immerhin ist jeder fünfte Erwachsene in Deutschland davon betroffen.

Die Diagnose metabolisches Syndrom wird gestellt, wenn drei der fünf Kriterien, wie sie in den Leitlinien des National Cholesterol Education Program (NCEP) in den USA formuliert wurden, erfüllt sind:

  • viszerale Adipositas,
  • Blutdruck 130 / 85 mmHg,
  • Nüchternblutzucker 100 mg / dl,
  • HDL-Cholesterin < 40 mg / dl bei Männern und < 50 mg / dl bei Frauen,
  • Triglyzeride > 150 mg / dl.

Ein wesentlicher Bestandteil des metabolischen Syndroms ist die Hypertonie, die bei etwa 75 Prozent der Betroffenen vorliegt. Sie kommt bei diesem Syndrom etwa doppelt so häufig vor wie der Diabetes (42 Prozent).

Patienten mit milder Hypertonie, das heißt mit Blutdruckwerten von 140 - 159 / 90 - 99 mmHg, haben bei fehlenden weiteren Risikofaktoren ein niedriges kardiovaskuläres Risiko. Ganz anders ist es dagegen bei Patienten mit metabolischem Syndrom. Diese haben schon bei milder Hypertonie ein hohes Risiko: Das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis innerhalb der nächsten zehn Jahre beträgt bei ihnen immerhin 20 bis 30 Prozent.

Das bedeutet: Sie haben das gleiche Risiko wie Patienten mit schwerer Hypertonie ( 180 / 110 mmHg) als alleinigem Risikofaktor! Schon bei noch normotensiven (hochnormalen) Blutdruckwerten, also Blutdruckwerten von 130 - 139 / 85 - 89 mmHg, ist das kardiovaskuläre Risiko von Patienten mit metabolischem Syndrom hoch.

So wird das kardiovaskuläre Risiko bei Hypertonikern bestimmt
 
Blutdruck (mmHg)
  Normal
120-129/ 80-84
Hochnormal
130-139/ 85-89
Hypertonie
Stufe1

140-159/ 90-99
Hypertonie
Stufe 2

160-179/ 100-109
Hypertonie
Stufe 3

≥180/≥110
Keine Risikofaktoren

Durchschnittl.

Durchschnittl.

leicht erhöht

mäßig erhöht

hoch

1-2 Risikofaktoren

leicht erhöht

leicht erhöht

mäßig erhöht

mäßig erhöht

sehr hoch

3 oder mehr Risikofaktoren, Diabetes mellitus oder Endorganschaden

mäßig erhöht

hoch

hoch

hoch

sehr hoch

Klinisch manifeste kardiovaskul. Erkrankung hoch sehr hoch sehr hoch sehr hoch sehr hoch
Risikofaktoren: Alter (Männer > 55 Jahre, Frauen > 65 Jahre), Blutdruckhöhe, Rauchen, Dyslipidämie, positive Familienanamnese, Bauchumfang Männer ≥102 cm, Frauen ≥ 88 cm.
Organschäden: Linksherzhypertrophie, Plaque oder Intima-Media-Verdickung, Kreatininerhöhung, Mikroalbuminurie.
Klinisch manifeste kardiovaskuläre Erkrankung: zerebrovaskuläre Ereignisse (Schlaganfall, TIA), kardiale Ereignisse (Myokardinfarkt, Angina, Revaskularisierung, Herzinsuffizienz), Nierenerkrankungen (diabetische Nephropathie, Niereninsuffizienz), pAVK, Retinopathie.
Quelle: nach Leitlinie Diagnostik und Therapie der Hypertonie (2005) der Hochdruckliga, Tabelle: Forschung und Praxis / Ärzte Zeitung
Bevor mit einer antihypertensiven Therapie begonnen wird, sollte immer das kardiovaskuläre Risiko der Patienten abgeschätzt werden.

Sind bei ihnen bereits Endorganschäden nachweisbar, zum Beispiel Nephropathie, KHK oder abgelaufener Schlaganfall, so haben sie sogar ein sehr hohes Risiko von über 30 Prozent für ein kardiovaskuläres Ereignis innerhalb der nächsten zehn Jahre. Damit ist klar: Patienten mit metabolischem Syndrom sind Hochrisiko-Patienten!

Je höher das Risiko, um so niedriger der Zielblutdruck

Aus diesen Erkenntnissen zum Risiko leiten sich naturgemäß die Hochdruck-Therapieziele ab. Je höher das Risiko ist, um so niedriger liegt der anzustrebende Blutdruck-Zielwert.

Nach den Richtlinien der European Society of Cardiology (ESC) und der European Society of Hypertension (ESH) aus dem Jahre 2003

  • wird bei Patienten mit metabolischem Syndrom ohne Diabetes (prädiabetische Phase) ein Blutdruck von unter 130 / 85 mmHg angestrebt.
  • Haben die Patienten dagegen einen Diabetes mellitus (diabetische Phase), liegt der Zielblutdruck unter 130 / 80 mmHg.
  • Besteht bei den Patienten bereits eine Nephropathie mit Proteinurie, so liegen die anzustrebenden Blutdruckwerte noch tiefer, nämlich unter 125 / 75 mmHg.

Der Zielblutdruck kann somit erst nach einer umfangreichen Untersuchung zur Risikostratifizierung festgelegt werden.

Wie schnell sollte der Zielblutdruck erreicht werden?

Zu dieser Frage gibt es noch keine Leitlinie. Doch ist bei Patienten mit hohem Risiko klar, daß zur Risikoreduktion der Zielblutdruck möglichst schnell erreicht werden sollte.

Allerdings besteht bei schneller Blutdrucksenkung die Gefahr der Übertherapie mit symptomatischer Hypotonie. Daher galt bislang die Meinung, daß die Blutdruckeinstellung durchaus nach und nach über drei bis sechs Monate erfolgen könne, da die Senkung per se das Risiko bereits mindere.

Zielblutdruck sollte innerhalb von vier Wochen erreicht werden

Regelmäßige Kontrollen sind besonders in der Einstellungsphase des Blutdrucks wichtig. Foto: ill

Durch die VALUE-Studie (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation Trial), an der 15 245 Hypertoniker mit hohem Risiko für eine Gefäßerkrankung teilgenommen haben, ist jedoch klar geworden, daß bei solchen Hochrisiko-Patienten die Blutdruckeinstellung nicht Monate, sondern nur zwei bis maximal vier Wochen dauern sollte.

In dieser Studie ist der Blutdruck mit Amlodipin nach drei Monaten um 3 / 2 mmHg (nach einem Monat um 4 / 2,1 mmHg) stärker gesenkt worden als mit Valsartan. Bereits in dieser kurzen Zeit von drei Monaten führte diese schnellere Blutdrucksenkung zu einer signifikant stärkeren Reduktion der kardialen Mortalität und Morbidität, aber auch zu einem signifikant stärkeren Rückgang der Schlaganfallrate und der Gesamtmortalität. Dies verdeutlicht, daß eine Einstellungsphase von drei Monaten bei Hochrisiko-Patienten zu lang ist - eine durchaus neue Erkenntnis.

Wenngleich es keine weiteren Daten dazu gibt, wie lange die Aufdosierungsphase mit Antihypertensiva dauern soll, sollte sie somit aufgrund der VALUE-Ergebnisse möglichst kurz gehalten werden. Da die Wirkung der Antihypertensiva zum Teil aber langsam eintritt und die volle Wirkung oft erst nach vier Wochen zu sehen ist, könnte statt einer Monotherapie (etwa AT1-Antagonist oder ACE-Hemmer) mit einer Kombination begonnen werden, zum Beispiel mit einem AT1-Antagonisten oder ACE-Hemmer plus einem niedrig dosierten Diuretikum.

Bei Erreichen des Zielblutdrucks kann die Kombinationstherapie eventuell später wieder auf eine Monotherapie zurückgeführt oder in der Dosis reduziert werden. Um den Blutdruck-Zielwert rasch zu erreichen, ist auch eine passagere höhere Dosierung zu Beginn einer Monotherapie eine Alternative.

Wenn die parallel zur Pharmakotherapie angeratene Lebensstil-Änderung zu einer deutlichen Gewichtsreduktion führt, kann auch eine Verminderung der täglichen Antihypertensiva-Dosis nötig werden.

Welche Antihypertensiva sind besonders geeignet?

In Anbetracht der bei Patienten mit metabolischem Syndrom vorliegenden Fettstoffwechselstörung, der prädiabetischen oder diabetischen Stoffwechsellage und der viszeralen Adipositas sollten die einzusetzenden Antihypertensiva der ersten Wahl stoffwechselneutral sein. Lipid- und Blutzuckerwerte, Insulinresistenz und Körpergewicht sollten also nicht negativ beeinflußt werden.

24-Stunden-Blutdruckmessung ist bei metabolischem Syndrom unverzichtbar

Besonders bei Patienten mit metabolischem Syndrom ist wegen des bestehenden hohen kardiovaskulären Risikos eine ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung (ABDM) nötig, um den Schweregrad der Hypertonie präzisieren zu können. Denn bei der Blutdruckmessung in der Praxis werden häufig situativ bedingt höhere Blutdruckwerte gemessen. Zudem ist diese Einzelmessung nicht repräsentativ für den 24-Stunden-Blutdruckmittelwert.

Eine Wiederholung der ABDM nach vier Wochen ist anzuraten, um die Wirksamkeit der Therapie beurteilen zu können und die Medikation dann gegebenenfalls zu optimieren.

Nach guter Blutdruck-Einstellung genügt ABDM einmal pro Jahr

Nach guter Blutdruck-Einstellung sind 24-Stunden-Blutdruckmessungen einmal pro Jahr meist ausreichend. Die Messung des Blutdrucks durch den Arzt sollte bei jeder Konsultation selbstverständlich sein.

Wie häufig die Blutdruckkontrolle in der Praxis gerade zu Therapiebeginn erfolgen sollte, ist von verschiedenen Faktoren abhängig. Dazu gehören zum Beispiel der Schweregrad der Hypertonie, das Ausmaß der hypertensiven Organkomplikationen und der Umfang der eingesetzten antihypertensiven Kombination. Außerdem sollten die Patienten nach entsprechender Schulung dazu angehalten werden, ihren Blutdruck zu Hause selbst zu messen und zu protokollieren. Denn diese Meßwerte sind noch repräsentativer als die Blutdruckkontrollen in der Praxis. (Strödter)

Damit sind ACE-Hemmer, AT1Antagonisten (Sartane) und Kalzium-Antagonisten Mittel der ersten Wahl. ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten haben zudem antidiabetische Effekte. Daß die Diabetes-Entwicklung bei Übergewichtigen mit Hypertonie außer durch eine Gewichtsreduktion auch mit diesen Substanzen verhindert werden kann, ist in mehreren Studien belegt worden.

Wegen ungünstiger Effekte auf den Lipid- und Glukosestoffwechsel sind Diuretika und die Betablocker der ersten Generation (nicht-selektive Substanzen) und der zweiten Generation (β1-selektive Substanzen) zunächst nur zweite Wahl. Die Gefahr, unter einem dieser Betablocker einen manifesten Diabetes zu entwickeln, wird immerhin mit 28 Prozent angegeben. Stoffwechselneutral sind die dilatativen Betablocker der dritten Generation wie Carvedilol und Nebivolol, die daher auch für Patienten mit metabolischem Syndrom geeignet sind.

Daß Thiaziddiuretika einen Diabetes induzieren können, ist lange bekannt. Bei Patienten, die eine Dreierkombination benötigen, also bei schwererem Hochdruck, ist das Diuretikum jedoch obligater Bestandteil der antihypertensiven Therapie. Hier ist die Hypertonie dann so gefährlich, daß bei Abwägung von Risiko und Nutzen die möglichen unerwünschten metabolischen Wirkungen des Antihypertensivums in Kauf genommen werden müssen.

Therapie bei metabolischem Syndrom und Folgeerkrankungen

Ist es bei den Patienten bereits zu Folgeerkrankungen gekommen, müssen bei der Wahl der blutdrucksenkenden Therapie die organprotektiven Wirkungen eines Antihypertensivums in Betracht gezogen werden.

  • Bei Patienten mit Nephropathie mit Mikroalbuminurie, Proteinurie oder bereits erhöhten Kreatininwerten sollte primär mit einem AT1-Antagonisten behandelt werden. Studien wie PRIME (Program for Irbesartan Morbidity and Mortality Evaluation), RENAAL (Reduction of Endpoints in Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus with the Angiotensin II Antagonist Losartan) oder DETAIL (Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril) haben verdeutlicht, daß die Progression der Nephropathie gebremst werden kann, und zwar unabhängig von der blutdrucksenkenden Wirkung des jeweiligen AT1-Antagonisten.
  • Bei Patienten mit KHK oder Herzinsuffizienz nach Myokardinfarkt sind die ACE-Hemmer Mittel der ersten Wahl, da diese Substanzen hier noch besser als die AT1-Antagonisten untersucht worden sind. Letztere sind bei Unverträglichkeit der ACE-Hemmer eine anerkannte Alternative.
  • Bei Patienten mit KHK und Herzinsuffizienz sind die Betablocker der dritten Generation eine gute Option.
  • Nach Schlaganfall sind die AT1Antagonisten Mittel der ersten Wahl. Dies hat zum Beispiel die MOSES-Studie (Morbidität und Mortalität nach Schlaganfall - Eprosartan versus Nitrendipin in der Sekundärprävention) verdeutlicht. Für ACE-Hemmer konnten in mehreren Studien inklusive einer Metaanalyse keine über die Blutdrucksenkung hinausgehenden zerebroprotektiven Effekte nachgewiesen werden.
  • Bei Patienten, die bereits einen Herzinfarkt und einen Schlaganfall gehabt haben, sollte einem AT1-Antagonisten der Vorzug vor einem ACE-Hemmer gegeben werden. Denn AT1-Antagonisten haben nach aktueller Studienlage kardioprotektive (VALIANT; Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial) und zerebroprotektive (MOSES) Effekte.

Blutdrucksenkung auch durch Änderung des Lebensstils

Integraler Bestandteil der blutdrucksenkenden Behandlung bei Patienten mit metabolischem Syndrom ist die Änderung des Lebensstils mit Gewichtsreduktion. Dabei sollte eine Gewichtsreduktion um mindestens fünf Prozent als erstes Ziel angestrebt werden.

Realisierbar ist dies durch Ernährungsumstellung - Diät, besonders mediterrane Kost (nicht Pizza!) - und vermehrte sportliche Aktivität, wozu durchaus auch längere Spaziergänge (mehr als 3 km pro Tag) gehören. Zudem sollte das Rauchen aufgegeben werden.

Durch die Gewichtsreduktion werden unter anderem der Blutdruck gesenkt, Lipid- und Glukoseparameter gebessert und die Insulinresistenz vermindert. Durch eine Gewichtsabnahme um 1 kg können der systolische Blutdruck im Mittel um 1,6 mmHg und der diastolische um 1 mmHg gesenkt werden.

FAZIT

Bei Patienten mit metabolischem Syndrom und Hypertonie ist eine möglichst rasche Senkung von erhöhten Blutdruckwerten anzustreben, da sie ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse haben. Bei der Wahl der Antihypertensiva sollten möglichst stoffwechselneutrale Substanzen bevorzugt werden, die die Lipid- und Blutzuckerwerte, die Insulinresistenz und das Körpergewicht nicht negativ beeinflussen. Hierzu gehören ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten, Kalzium-Antagonisten und Betablocker der dritten Generation.

Prof. Dr. Dietrich Strödter, 1. Med. Klinik und Poliklinik, Universitätsklinikum Gießen, Klinikstr. 36, 35385 Gießen, Tel.: 0641 / 9942-237, Fax: 9942-759, E-Mail: Dietrich.Stroedter@innere.med.uni-giessen.de

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