Ärzte Zeitung online, 18.11.2014
 

IMPROVE-IT-Studie

Ritterschlag für Ezetimib zum "evidenzbasierten" Lipidsenker

Mit dem Status der "evidenzbasierten" Lipidtherapie standen die Statine bislang allein, wie auf der Jahrestagung der American Heart Association deutlich wurde.

Ritterschlag für Ezetimib zum "evidenzbasierten" Lipidsenker

Untersuchung von Blut auf Cholesterin im Labor.

© mario beauregard / fotolia.com

CHICAGO. Fibrate, Niacin, CETP-Hemmer - mit diversen Therapieansätzen ist bereits versucht worden, über den Effekt von Statinen hinaus die Inzidenz von kardiovaskulären Ereignissen weiter zu senken.

Diese Versuche, einen klinischen Zusatznutzen zu erzielen, schlugen bekanntlich fehl.

Erfolgreicher verlief dagegen die entsprechende Prüfung von Ezetimib bei Hochrisiko-Patienten mit akutem Koronarsyndrom in der IMPROVE-IT-Studie.

Die Ergebnisse hat Studienleiter Dr. Christopher Cannon aus Boston beim AHA-Kongress in Chicago vorgestellt.

Größte und längste Lipidsenker-Studie

Mit 18.144 Teilnehmern und einer Nachbeobachtungsdauer von sieben Jahren ist IMPROVE-IT die größte und längste Studie, in der je ein Lipidsenker auf Wirksamkeit und Sicherheit untersucht worden ist.

Geprüft wurde, ob eine Zusatztherapie mit Ezetimib in Kombination mit 40 mg Simvastatin im Vergleich zu Simvastatin (plus Placebo) von additivem klinischem Nutzen ist.

Damit verbunden war die Klärung der Frage, ob eine weitere Senkung des Cholesterins bei Patienten, die bereits sehr niedrige LDL-Cholesterin-Ausgangswerte haben, auch eine noch stärkere Risikoreduktion erbringen würde.

Primärer Studienendpunkt war eine Kombination der Ereignisse kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt, erneute Hospitalisierung wegen instabiler Angina, Revaskularisation und Schlaganfall.

Signifikante Reduktion beim primären Endpunkt

Im Laufe von sieben Jahren wurde die Inzidenzrate für diese klinischen Ereignisse durch Ezetimib signifikant um 6,4 Prozent im Vergleich zu Placebo gesenkt (32,7 Prozent versus 34,7, p=0,016).

Auch bei drei kombinierten sekundären Studienendpunkten fiel der Unterschied zugunsten der Ezetimib-Therapie jeweils signifikant aus. Dies gilt unter anderem für die Reduktion von Koronarereignissen (Koronar bedingter Tod, Myokardinfarkt, Revaskularisation), deren Rate 17,5 Prozent (Ezetimib) und 18,9 Prozent (Placebo) betrug (p=0,016).

Kein Unterschied zeigte sich hingegen bei der Mortalität.

Sehr niedrige LDL-Ausgangswerte

Den Beweis seiner Wirksamkeit erbrachte Ezetimib unter Bedingungen, die im realen Praxisalltag wohl niemand dazu veranlasst hätten, diesen Lipidsenker einzusetzen.

So betrug der LDL-Ausgangswert der IMPROVE-IT-Teilnehmer im Schnitt 95 mg/dl. In der Kontrollgruppe wurde das LDL-Cholesterin mit Simvastatin allein im Studienverlauf auf 69 mg/dl gesenkt.

Die Zusatztherapie mit Ezetimib führte dann zu einer noch tieferen LDL-Senkung auf durchschnittlich 54 mg/dl.

Ein Unterschied um 15 mg/dl im niedrigen LDL-Bereich war somit die Basis für die klinischen Effekte der Substanz.

Effekte aufs Herzinfarkt und Schlaganfall machen den Unterschied

Bei Betrachtung der Einzelendpunkte erwies sich die Wirkung auf nicht tödliche Herzinfarkte und Schlaganfälle als entscheidend für den klinischen Zusatznutzen.

Sowohl die Inzidenz von Herzinfarkten (13,1 versus 14,8 Prozent, p=0.002) als auch die von ischämischen Schlaganfällen (3,4 versus 4,1 Prozent, p=0,008) wurde jeweils signifikant gesenkt.

Bei einem in vielen kardiovaskulären Studien genutzten Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, nicht tödlicher Herzinfarkt oder Schlaganfall) ergab sich eine signifikante relative Reduktion um 10 Prozent durch Ezetimib (20,4 versus 22,2, p=0,003).

Sicherheit bestätigt

Die gezeigten klinischen Vorteile wurden nicht durch Nachteile aufseiten der Sicherheit getrübt.

Bei keinem der berücksichtigten Sicherheitsaspekte (etwa Leberenzymerhöhung, Myopathien, Probleme mit der Gallenblase) ergab sich ein relevanter Unterschied zu Placebo, betonte Cannon.

Auch die Analyse aller im Studienverlauf aufgetretenen Krebserkrankungen bot keine Anhaltspunkte für potenziell ungünstige Auswirkungen der Ezetimib-Therapie.

IMPROVE-IT habe, so Cannons Fazit, erstmals den Nachweis erbracht, dass eine lipidsenkendeTherapie mit einem Nicht-Statin additiv zu einem Statin die Inzidenz von kardiovaskulären Ereignissen reduziert.

Zudem sieht Cannon durch die Ergebnisse die "LDL-Hypothese" bestätigt.

Denn die Studie habe gezeigt, dass die Linie der Beziehung zwischen LDL-Senkung und Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse, die sich vor allem aus den Daten der Statinstudien bei höheren LDL-Werten ergeben hat, sich auch im niedrigen LDL-Bereich unter 70 mg/dl weiter fortsetzt. (ob)

[19.11.2014, 01:40:32]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
An Egg a Day is O.K.?
Ich erinnere mich noch genau: Im vollbesetzten Wiener Konzerthaus mit knapp 2.000 Teilnehmern/-innen ein hochkarätig besetztes Podium auf einem Fortbildungskongress zum Thema Lipide und Ezetemibe. Einer konzentriert und streng dreinschauende Frau Prof. Dr. med. Elisabeth Steinhagen-Thiessen (Charité Berlin) stellte ich öffentlich die Frage, wie denn die randomisiert kontrollierte (RCT) Studienlage zu Ezetemib zu beurteilen sei? Ich hätte zwar viel über die LDL-senkende Wirkung gelernt, aber zu dieser wichtigen Frage hier in Wien wenig Überzeugendes gehört? Ich schloss meinen kritischen Beitrag zur umstrittenen Therapienotwendigkeit von Ezetemib mit dem Zitat: "Die Botschaft hör' ich wohl, allein mir fehlt der Glaube"? - Und hatte die Lacher auf meiner Seite, so dass Frau Kollegin Steinhagen-Thiessen ebenfalls ein breites Lächeln nicht unterdrücken konnte.

Sie verwies mich damals auf die noch zu erwartenden Ergebnisse laufender und zukünftiger Studien. Aber so richtig herausgerissen hat es die aktuell publizierte IMPROVE-IT-Studie m. E. nicht. Die primären Studienendpunkte als Kombination von kardiovaskulärem Tod, Herzinfarkt, erneuter Hospitalisierung wegen instabiler Angina, Revaskularisation und Schlaganfall konnten insgesamt durch Ezetimib signifikant nur um 6,4 Prozent im Vergleich zu Placebo gesenkt werden (32,7 Prozent versus 34,7, p=0,016). Allerdings ist der Unterschied zur Effizienz der relativ hohen Basismedikation von 40 mg Simvastatin tgl. mit 15 mg/dl im bereits niedrigen LDL-Zielbereich nicht sehr groß gewesen.

Ausgeprägter waren die Effekte bei der Reduktion der Inzidenz von Herzinfarkt und Schlaganfall. Die in der wissenschaftlichen Diskussion beschriebene "Number-needed-to-Treat" (NNT) von 50 behandelten Ezetemibe-Patienten, um ein Ereignis zu verhindern, musste relativiert werden: Bei 7 Jahren Studiendauer betrage die NNT dann 350, wurde angemerkt ["Kathiresan also argued that the NNT (number needed to treat) of 50 was “outstanding for a drug that basically has no side effects.” But Steven Nissen, a vocal critic of ezetimibe in the past, pointed out that the NNT occurred over seven years, so the yearly NNT was actually 350"] Quelle:
http://www.forbes.com/sites/larryhusten/2014/11/17/improve-it-meets-endpoint-and-demonstrates-real-but-modest-clinical-benefit-for-ezetimibe/

Es bleibt die Frage, ob man dann nicht gelegentlich auch 2 Eier tgl. essen kann?
Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
 zum Beitrag »
[18.11.2014, 17:02:09]
Prof. Dr. Erland Erdmann 
enttäuschendes Ergebnis der Improve-it Studie
Zwar ist der primäre kombinierte Endpunkt dieser Studie mit -2% (34,7 versus 32,7%)positiv, doch ist trotz einer Therapie über sieben Jahre (!) keine Reduktion der Mortalität (15,3% versus 15,4%)bzw. der kardiovaskulären Mortalität (6,8% versus 6,9%)nachweisbar. Nun kann man Tote relativ einfach zählen, bei MI und nicht tödlichen Schlaganfällen ist das schon schwieriger! Grundsätzlich muß also festgestellt werden, wenn trotz dieser langen Laufzeit und trotz niedrigeren LDL-C in beiden Gruppen die gleiche Mortalität gefunden wird, sollte der Nutzen einer solchen Therapie sehr kritisch beurteilt werden. zum Beitrag »
[18.11.2014, 15:59:21]
Dr. Frank Schlüter 
Werbung schon im ersten Wort der Überschrift
Na, da geht die Werbung ja schon mit dem ersten Wort der Überschrift los!
Statt dem reißerischen Wort des "Ritterschlages" würde ich mir in einem medizinischen Fachbeitrag eher Zahlen zur NNT und andere hilfreiche Angaben wünschen.
Dr. Frank Schlüter zum Beitrag »

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