Ärzte Zeitung, 23.05.2011

Beim Vorhofflimmern ändern sich die Regeln

In die gerinnungshemmende Therapie von Patienten mit Vorhofflimmern kommt Bewegung: Nicht nur stehen neue orale Präparate ins Haus, auch die Indikation zur Antikoagulation wird heute breiter gestellt.

Von Philipp Grätzel von Grätz

Beim Vorhofflimmern ändern sich die Regeln

Vorhofflimmern lässt sich mit einem Langzeit-EKG abklären. Danach entscheidet der Arzt, ob eine Antikoagulation notwendig ist oder nicht.

© Klaro

BERLIN. Lange Zeit wurde die Frage, ob ein Patient mit Vorhofflimmern eine Antikoagulation benötigt oder nicht, mit dem CHADS-Score beantwortet: Grob gesagt wurden Patienten ohne weitere Risikofaktoren für einen Schlaganfall nach diesem Schema nicht antikoaguliert.

Mittlerweile sei der CHADS-Score allerdings deutlich erweitert worden, betonte Professor Carsten Tschöpe von der Charité Berlin. Die Kardiologen sprechen heute umständlich vom CHADS-VASc-Score.

Dahinter verbirgt sich die Hinzunahme neuer Risikofaktoren, darunter weibliches Geschlecht, vaskuläre Erkrankungen aller Art und Alter zwischen 65 und 74 Jahren. Im traditionellen CHADS-Score war erst ein Alter ab dem 75. Lebensjahr ein Risikofaktor.

"Die Konsequenz dieser Änderung ist, dass die Indikation zur Antikoagulation bei Vorhofflimmern heute wesentlich breiter zu stellen ist als noch vor wenigen Jahren", sagte Tschöpe beim Praxis Update 2011.

Der alte CHADS-Score hat an Bedeutung verloren

Den Score zu ermitteln sei dabei gar nicht mehr nötig. Denn die einzigen, die nach CHADS-VASc bei Vorhofflimmern nicht antikoaguliert werden müssen, sind Männer unter 65 ohne jegliche Risikofaktoren. Bei allen anderen, namentlich auch bei allen Frauen, neigt sich die Waage Richtung Antikoagulation.

Auch die Unterscheidung zwischen paroxysmalem und permanentem Vorhofflimmern habe für die Indikation zur Antikoagulation keine Bedeutung mehr, erläuterte Tschöpe.

Antikoagulantien werden nicht so schnell abgesetzt

Wurde früher nach einer Kardioversion die Antikoagulation abgesetzt, wenn der Patient sechs Wochen lang im Sinusrhythmus war, würde man das heute nicht mehr empfehlen. "Was die Antikoagulation betrifft ist Vorhofflimmern heute Vorhofflimmern", so Tschöpe in Berlin.

Ebenfalls ein Wandel vollzieht sich bei den Medikamenten, die für die Antikoagulation bei Vorhofflimmern zur Verfügung stehen. Neue orale Präparate werden auf den Markt kommen, die in fixen Dosierungen vorliegen, so dass man ohne Gerinnungsmonitoring auskommt.

So sei zum Beispiel mit einer Zulassung des Thrombinhemmers Dabigatran in der Indikation Vorhofflimmern in den nächsten Monaten zu rechnen, kündigte Tschöpe an. Dabigatran sei bei gleicher Wirksamkeit sicherer als Vitamin-K-Antagonisten. Oder anders ausgedrückt: In der höheren Dosis ist es bei gleicher Sicherheit wirksamer für die Prophylaxe von Schlaganfällen.

Dies bedeute aber nicht eine Umstellung für alle. Wer seine Patienten gut auf Vitamin-K-Antagonisten eingestellt hat, sollte dabei bleiben, betonte der Experte.

Dies werde gestützt durch die Beobachtung, dass sich der Unterschied zwischen Vitamin-K-Antagonisten und oralem Thrombinhemmer in den Studien verringert, wenn man nur jene Patienten analysiert, die gut auf Vitamin-K-Antagonisten eingestellt sind.

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