Ärzte Zeitung online, 31.10.2016
 

Chinintoxizität

Ein Gin Tonic zu viel und das Herz kann stehen bleiben

Eine ältere Dame hatte noch einmal Glück – fast wäre sie einer Arrhythmie erlegen: ein Rheumamittel, Chinin gegen Wadenkrämpfe, dazu ein Gin Tonic. Da reichte eine kleine Virusinfektion für den Kollaps.

Von Thomas Müller

Ein Gin Tonic zu viel und das Herz kann stehen bleiben

Ein Cocktail am Abend: Für viele purer Genuss. Einer Frau in den USA wäre ihre Vorliebe für Gin Tonic fast zum Verhängnis geworden.

© Brent Hofacker / fotolia.com

ALBUQUERQUE. Chininhaltige Arzneien werden eigentlich kaum noch medizinisch angewandt, in den USA sind sie nur noch gegen Malaria zugelassen. Das hält aber manche Patienten und auch manchen Arzt nicht davon ab, weiterhin auf die segensreiche Wirkung des Chinarindenbaum-Alkaloids zu setzen.

Dabei ist längst bekannt, dass Chinin auch problematische Nebeneffekte haben kann, die gerade für ältere Patienten relevant sind. So blockiert das Alkaloid Natriumkanäle, verzögert dadurch die Depolarisierung und begünstigt damit eine QT-Zeitverlängerung. Diese wurde einer 91-jährigen Frau aus New Mexico fast zum Verhängnis.

Torsadogene Tachykardie-Episoden

Wie Internisten um Dr. Elyce Sheehan von der Uniklinik in Albuquerque berichten, wurde die Frau in einem deliriösen Zustand in die Klinik eingeliefert (Sheehan ET et al. Quinine and the ABCs of Long QT: A Patient's Misfortune with Arthritis, (Alcoholic) Beverages, and Cramps. J Gen InternMed 31(10):1254–7).

Familienangehörige hatten die Patientin in ihrem Stuhl und Erbrochenen vorgefunden. In der Klinik angekommen, war sie sehr verwirrt und agitiert, daher sedierten sie die Ärzte erst einmal.

Das initiale EKG zeigte episodenhaft eine nicht anhaltende polymorphe ventrikuläre Tachykardie bei einem Puls von 50/min. Die Ärzte in der Notaufnahme setzten die Patientin auf Amiodaron und überstellten sie in die Intensivstation. Dort verstärkte sich in der ersten Nacht die Bradykardie.

Stark verlängerte QT-Zeit

Das EKG ergab nun eine ausgeprägte Sinusbradykardie und eine massiv verlängerte QT-Zeit von mehr als 800 Millisekunden. Immer wieder traten auch torsadogene Episoden einer nicht anhaltenden polymorphen ventrikulären Tachykardie auf, die sich auf die QT-Zeitverlängerung zurückführen ließen.

Die Ärzte fanden zudem spezifische ventrikuläre Extrasystolen, die einer ventrikulären, Torsades-de-Pointes-artigen Tachykardie vorausgingen. Sie setzen daraufhin Amiodaron ab und verwendeten stattdessen Lidocain als potenziellen QT-Zeit-Verkürzer.

Im Laufe der nächsten Tage normalisierte sich die QT-Zeit wieder und die Patientin erholte sich fast vollständig.

"Chininismus" durch Gin Tonic

Als sie wieder klar im Kopf war, wollte sie auch sogleich ihre Wadenkrampfmedizin. Dies lehnten die Ärzte freundlich, aber bestimmt ab. Wie sich inzwischen herausgestellt hatte, war ihr vom Hausarzt Chinin gegen die Krämpfe verordnet worden, gegen ihr Rheuma hatte sie Hydroxychloroquin genommen, und zu allem Überfluss gönnte sie sich abends regelmäßig einen Gin Tonic.

Auslöser für den Kollaps war wohl aber eine Magendarmgrippe, die über Appetit- und Flüssigkeitsmangel die Chinintoxizität noch verstärkt hatte.

Wie die Ärzte um Sheehan berichten, hatte die Frau viel Glück gehabt hat. Die QT-Zeit-Verlängerung hätte auch in eine tödliche Arrhythmie münden können.

Wirkung auf QT-Zeit lange bekannt

Dass Chinin die QT-Zeit verlängern kann, war bereits in den 1930er-Jahren aufgefallen. Ein Arzt des Gouverneurs Jim Folsom aus Alabama erkannte diese Veränderung im EKG seines Patienten. Dieser hatte über anhaltenden Tinnitus geklagt.

Zunächst ging der Arzt beim EKG noch von einem Zufallsbefund aus, riet dem Politiker jedoch, seinen exzessiven Konsum von Gin Tonic einzustellen, da er einen "Chininismus" vermutete. Folsom wechselte zu Bourbon – und die Symptome verschwanden.

[31.10.2016, 13:14:02]
Thomas Georg Schätzler 
Das Elend mit den Beipackzetteln!
Als einziger Hinweis auf eine evtl. kardiologische Problematik findet sich unter "ENR: 0584604 Zul.-Nr: 6584604.00.00 Gebrauchsinformation: Information für Anwender - Quensyl® - 200 mg Filmtabletten - Wirkstoff: Hydroxychloroquinsulfat...
Eine Kombination mit Digoxin (gegen Herzschwäche) kann den Digoxin-Blutspiegel erhöhen und somit zur Digoxin-Überdosierung führen. Bei Kombinationstherapie ist daher der Blutspiegel von Digoxin eng zu überwachen."

Es fehlen bei Quensyl® - 200 mg Hydroxychloroquinsulfat - jegliche Nebenwirkungs-Hinweise auf verzögerte Depolarisierung, Begünstigung einer QT-Zeitverlängerung, torsadogene Episoden polymorpher ventrikulärer Tachykardie bzw. Wechselwirkungs- Hinweise auf Co-Medikationen wie Chinin (Krämpfe) und Gin Tonic Abusus.

Auf der anderen Seite wird z. B. im Beipackzettel von Prasugrel (Efient®) vor Prellungen durch diese Tabletten gewarnt. Dort steht in den Fachinformationen unter "Tabelle 2", Rubrik "Verletzung, Vergiftung und durch Eingriffe bedingte Komplikationen ... P r e l l u n g".

Die Herstellerfirma teilte mir dazu lapidar mit: "vor einiger Zeit hatten Sie bei uns angefragt, wie der Begriff 'Prellung' als häufige Nebenwirkung von Efient® (arzneilich wirksamer Bestandteil Prasugrel) zu verstehen ist. Es handelt sich hier um eine stumpfe äußere Einwirkung, die zu einem Bluterguss geführt hat und nicht auf eine studienspezifische Behandlung zurückzuführen war z. B. Patient hat sich die Zehen oder Bein oder Kopf angestoßen. Daher wurde "Prellung" auch unter der Systemorganklasse Verletzung, Vergiftung und durch Eingriffe bedingte Komplikationen aufgeführt."

Höchste Zeit, dass das Aufsicht führende BfArM als Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte die Medikamenten-Beipackzettel überarbeitet, von überflüssigem Ballast befreit und bekanntgewordene Nebenwirkungen und Risiken verständlich formuliert.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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