Ärzte Zeitung online, 02.05.2017
 

Vorhofflimmern

Nach einer Hirnblutung Antikoagulation?

Überleben Patienten mit Vorhofflimmern eine Hirnblutung, sollten Ärzte bald wieder mit der oralen Antikoagulation beginnen: Sterbe- und Schlaganfallrate sind dann geringer und das funktionelle Ergebnis nach einem Jahr ist besser als ohne Antikoagulation.

Von Thomas Müller

BOSTON. Erleiden Patienten mit Vorhofflimmern unter Antikoagulanzien eine Hirnblutung, scheuen Ärzte anschließend die Wiederaufnahme der Therapie. Glaubt man den Resultaten einer Analyse von drei Beobachtungsstudien, sollten sie nach dem überstandenen Ereignis aber bald wieder mit der oralen Antikoagulation beginnen: Die Sterberate innerhalb eines Jahres ist dann nur etwa ein Viertel so hoch und die Schlaganfallrate etwa halb so hoch wie ohne Antikoagulation, hat Dr. Alessandro Biffi vom Massachusetts General Hospital in Boston bei der Jahrestagung der American Academy of Neurology (AAN) in Boston berichtet.

In der von Biffi präsentierten Analyse wurde das Schicksal von rund 1000 Patienten mit Vorhofflimmern untersucht, die eine intrazerebrale Blutung (ICH) erlitten hatten. Die Hälfte der Patienten stammte aus der deutschen RETRACE-Studie, die übrigen kamen aus zwei US-amerikanischen Untersuchungen (MGH ICH, ERICH). Alle Patienten waren aufgrund eines Vorhofflimmerns mit Vitamin-K-Antagonisten oder neuen oralen Antikoagulanzien behandelt worden. Nur bei 179 der Patienten begannen die Ärzte nach überstandener Hirnblutung wieder mit einer oralen Antikoagulation (OAK).

70 Prozent mit gutem Ergebnis

Das Team um Biffi stellte den Patienten mit erneuter Antikoagulation 462 ohne OAK gegenüber, die diesen in Alter, der Schwere der Hirnblutung, dem Zustand bei der Klinikentlassung und Blutungsrisikofaktoren wie dem HAS-BLED-Score ähnelten (propensity score matching).

Im Laufe eines Jahres starben etwa 30 Prozent aller Patienten, rund 5 Prozent erlitten eine erneute Hirnblutung, zwischen 5 und 10 Prozent einen ischämischen Schlaganfall und 40 bis 50 Prozent zeigten ein relativ gutes funktionelles Ergebnis (mRS-Wert 0–3).

Die Wahrscheinlichkeit (Odds Ratio, OR) für ein gutes Ergebnis war bei den Patienten mit erneuter OAK etwa vierfach höher als bei denen ohne OAK, und zwar unabhängig vom Ort der Hirnblutung (lobär oder nichtlobär). So erreichten 70 Prozent der Patienten mit nichtlobären Blutungen unter erneuter OAK nach einem Jahr einen mRS-Wert von 0 bis 3 Punkten, hingegen nur 30 Prozent der Patienten ohne OAK.

Die Sterberate war mit OAK deutlich geringer (OR = 0,29 für nichtlobäre und 0,26 für lobäre Blutungen). Schlaganfälle jeglicher Art traten mit OAK nur etwa halb so häufig auf, lediglich erneute ICH wurden unter OAK etwas, aber nicht signifikant häufiger als ohne beobachtet (OR = 1,12 bei nichtlobären und 1,26 bei lobären Blutungen). Signifikant seltener (minus 60 Prozent) kam es bei Patienten mit OAK dagegen zu ischämischen Schlaganfällen.

Ist ein Jahr viel zu kurz?

Die Wiederaufnahme der oralen Antikoagulation nach eine überstandenen Hirnblutung geht folglich mit einer drastisch reduzierten Mortalität und einem deutlich verbesserten funktionellen Ergebnis nach einem Jahr einher, sagte Biffi, und zwar unabhängig vom CHADS- und HAS-BLED-Score.

In einem Kommentar zur Präsentation gab der Neurologe Dr. Daniel Hanley von der Johns-Hopkins-Universität zu bedenken, dass nur relativ wenige Patienten erneut eine OAK bekamen und nur wenige Schlaganfälle und erneute Hirnblutungen innerhalb eines Jahres auftraten. "Ein Jahr ist hier doch eine recht kurze Zeit", so Hanley. Zudem könnten trotz Propensity-Score-Matching eher diejenigen Patienten mit einer besseren Prognose erneut eine OAK erhalten haben. Dies könnte die Resultate deutlich zugunsten der OAK verzerrt haben. Hier wären also weitaus größere und länger dauernde Studien nötig.

Modifizierte Rankin-Skala (mRS)

6-Punkte-Skala zur Beurteilung der Behinderung nach Schlaganfall:

- 0 keine Symptome,

- 1 alle Alltagsaktivitäten möglich,

- 2 kann sich selbst versorgen,

- 3 benötigt Hilfe im Alltag,

- 4 kann nicht ohne Hilfe gehen,

- 5 Pflegefall, bettlägerig,

- 6 Tod infolge des Apoplex.

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