Ärzte Zeitung, 10.05.2017

"Wir analysieren jede Thrombektomie"

Nicht jede Stroke Unit kann eine endovaskuläre Therapie anbieten. Deshalb werden Modelle erprobt, um geeignete Patienten rasch in Thrombektomie-Zentren zu bringen. Bewährt hat es sich nach Ansicht von Professor Gerhard Hamann, in nahen kleineren Zentren bereits mit der Lyse zu beginnen.

Von Thomas Müller

Ärzte Zeitung:Herr Professor Hamann, die mechanische Thrombektomie gilt als Durchbruch in der Schlaganfallmedizin. Wie nah ist Deutschland bereits an einer flächendeckenden Versorgung?

Professor Gerhard Hamann: Sehr nahe. Sicher sind noch nicht alle ländlichen Regionen abgedeckt, verglichen mit anderen europäischen Ländern haben wir aber deutlich mehr Zentren, die eine Thrombektomie anbieten. Das sind vor allem die überregionalen Stroke Units. Eine mechanische Rekanalisierung ermöglichen derzeit rund 120 Zentren mit 420 Neuro-Interventionalisten.

Ihre Verteilung entspricht etwa der der Bevölkerung, sie befinden sich also vor allem in städtischen Regionen und bevölkerungsreichen Bundesländern. Immerhin werden in Deutschland bereits 70 bis 80 Prozent der Schlaganfallpatienten auf Stroke Units behandelt, ein ähnlich hoher Anteil kann auch bei Bedarf eine Thrombektomie bekommen.

Bei wie vielen Patienten besteht dafür überhaupt eine Indikation?

Wir gehen davon aus, dass von jährlich 250.000 Patienten mit Schlaganfall zwischen 8000 und 25.000 für eine Thrombektomie infrage kommen.

Angenommen, ein Patient erleidet in einer ländlichen Gegend einen Schlaganfall mit proximalem Gefäßverschluss. Wie gelangt er in ein Thrombektomie-Zentrum?

Das ist sehr unterschiedlich. In unserer Region kommt er häufig erst in eine Klinik ohne Möglichkeit zur Thrombektomie. Dort erhält er, wenn keine Kontraindikationen bestehen, zunächst eine Thrombolyse. Stellen die Ärzte bei der Bildgebung fest, dass eine Thrombektomie nötig wäre, wird er unter laufender Lyse zu uns transportiert und endovaskulär behandelt.

Nach diesem "Drip-and-shipModell" werden schätzungsweise 80 bis 90 Prozent der Thrombektomie-Patienten in Deutschland versorgt.

Geht dabei nicht viel Zeit verloren? Wäre es nicht sinnvoller, Patienten mit schweren Schlaganfällen gleich in Thrombektomie-Zentren zu bringen?

In Ballungsräumen ist das eine Option, in ländlichen Gebieten haben Sie meist aber kein solches Zentrum in der Nähe, da müssten Sie die Patienten viel zu lange unversorgt transportieren. Deshalb kommen sie erst in eine lokale Klinik. Die Sekundärtransporte von solchen kleineren Zentren zur Thrombektomie sind in der Tat ein großes Thema. Es gibt vielleicht nicht immer einen Notarzt, der den Patienten begleiten kann, oder der Hubschrauber ist belegt. Dadurch entstehen Wartezeiten. Beim Transport können auch Komplikationen auftreten, etwa Blutungen, die sind dann oft schwerer in den Griff zu bekommen als in der Klinik. Wir reden daher mit unseren Partnerkliniken über jeden Patienten, der uns zur Thrombektomie gebracht wurde, was gut und was schlecht gelaufen ist. So haben wir uns auf einige Prozesse geeinigt, die Zeit sparen.

Wird etwa auf den Transporthubschrauber gewartet, können die Ärzte den Patienten schon für den Eingriff vorbereiten, indem sie venöse Zugänge legen, eventuell intubieren und sedieren. Das muss dann nicht mehr bei uns gemacht werden. Bis zu einem Radius von 50 Kilometern ist zudem der Krankenwagen meist schneller, er braucht keine lange Vorbereitungszeit und gelangt überall hin. Auch das haben wir gelernt. Manche Bundesländer wie etwa Hessen behandeln die Überführung zur Thrombektomie wie primäre Schlaganfalltransporte – also mit höchster Dringlichkeit. Auch das ist hilfreich.

Gibt es Alternativen zum "Drip and ship"?

In Großstädten wie Hamburg werden Verfahren getestet, bei denen der Neuroradiologe per Taxi oder Notarztwagen in die Klinik zum Patienten fährt und dort die mechanische Rekanalisierung einleitet. In Bayern versucht ein Netzwerk Ähnliches: Hier fliegt der Spezialist bei Bedarf mit dem Hubschrauber zum Patienten ins Krankenhaus. Der Modellversuch beginnt gerade erst.

Vermutlich lohnt sich dieser Weg nur, wenn in dem kleineren Zentrum ein gut funktionierendes Interventionsteam bereit steht, wo nur noch der Neuroradiologe fehlt. In Kliniken mit wenig Interventionserfahrung ist das jedoch eher problematisch. Für die Fläche bleibt also vor allem "Drip and ship" relevant.

In Ballungszentren halten Sie auch den direkten Transport in Thrombektomie-Zentren für möglich. Unter welchen Voraussetzungen?

Man würde das an der Schwere des Schlaganfalls festmachen. Ab einem NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)-Wert von acht bis zehn besteht eine relativ hohe Wahrscheinlichkeit für einen großen Gefäßverschluss. Wenn jedoch alle schweren Schlaganfälle nur noch in ein Zentrum gelangen, gibt es dort vielleicht Probleme mit den Ressourcen.

Es könnten sich aber in einem Netzwerk drei kleinere Stroke Units mit einer größeren absprechen, alle schweren Schlaganfälle sofort dorthin zu transportieren. Ist die Thrombektomie beendet oder wird sie nicht benötigt, kann der Patient schnell in eine der kleineren Kliniken gebracht werden. Bei uns ist das ähnlich: Wir verlegen die Patienten nach der Intervention oft wieder, weil wir hier nicht genug Intensivkapazitäten haben.

Eine andere Option wäre die Bildgebung im Krankenwagen, wie beim Berliner STEMO (Stroke-Einsatz-Mobil)-Projekt.

Tatsächlich lässt sich mit dem STEMO eine CT-Angiografie im Rettungswagen machen und ein großer Gefäßverschluss erkennen. Geeignete Patienten können also sofort in ein Thrombektomie-Zentrum gefahren werden. Allerdings sind solche Fahrzeuge sehr teuer und werden sicher nicht flächendeckend verfügbar sein. In ländlichen Regionen nützt es jedoch wenig, wenn ein STEMO eine Stunde bis zum Patienten braucht.

Vielleicht ließe sich über die klinischen Symptome abschätzen, ob ein großer proximaler Verschluss vorliegt. Es gibt ja einige Schlaganfall-Symptomskalen. Sind diese hierbei hilfreich?

Ja, sie müssen für diesen Zweck aber noch geprüft werden. Skalen wie FAST (Face-Arm-Speach-Time) sind primär für Rettungsassistenten konzipiert worden, um einen Schlaganfall zu erkennen. Nimmt man bei der FAST-Skala noch die Blickdeviation dazu, lassen sich die schweren Schlaganfälle sicher mit einer hohen Sensitivität von 80 bis 90 Prozent erkennen, die Spezifität dürfte aber eher bei 60 bis 65 Prozent liegen. Im besten Fall würden also zwei von drei Patienten, bei denen nach solchen Skalen ein großer Verschluss vermutet wird, für die Thrombektomie infrage kommen. Dies müssen aber erst prospektive Studien zeigen.

Welche Schlüsselmerkmale deuten auf einen großen Gefäßverschluss?

Vor allem die Hemiplegie, verbunden mit Blickdeviation zusammen mit Neglect oder Aphasie. Diese Kombination ist schon sehr verdächtig. Allerdings haben 10 bis 15 Prozent der Patienten mit solchen Symptomen eine Hirnblutung. Da größere Zentren in der Regel eine Neurochirurgie besitzen und mit Blutungen gut umgehen können, sind die Patienten dann trotzdem am richtigen Ort.

Inzwischen werden nicht nur größere Verschlüsse, sondern auch schon M2- und M3-Okklusionen endovaskulär geöffnet. Wo verlaufen derzeit die Grenzen der Thrombektomie?

Zur Kerngruppe derer, die eine Thrombektomie benötigen, zählen noch immer Patienten mit einem NIHSS-Wert über 8 und mit M1-, Basilaris- oder distalem Karotisverschluss. Jetzt gibt es eine Tendenz, bei weniger schwer Betroffenen oder solchen mit M2-Verschlüssen zu intervenieren, sofern die Verschlüsse funktionell relevant sind, etwa bei einer schweren Aphasie durch eine M2-Okklusion. Die Evidenz dafür ist aber dünn. Bei M3-Verschlüssen gibt es meines Erachtens überhaupt keine Evidenz. Hier besteht die Gefahr, dass die Methode mehr schadet als nützt.

Bei unklarem Symptombeginn, etwa einem Wake-up-Stroke, und einem günstigen Perfusionsmismatch wird teilweise auch endovaskulär behandelt. Was halten Sie davon?

Auch wir schauen bei einem Wake-up-Stroke mit schweren Symptomen nach der Perfusion. Zeigen sich hier keine großen Defizite, veranlassen wir in Einzelfällen eine Thrombektomie. Das ist aber nicht evidenzbasiert, das sind Einzelfallentscheidungen. Einen M1-Verschluss bei solchen Patienten würden wir eher mechanisch rekanalisieren, die Thrombolyse ist dann aufgrund des Blutungsrisikos sicher kritischer. Viele Ärzte setzen auf die endovaskuläre Therapie auch, um schwer betroffenen Patienten noch eine Chance zu geben. Letztlich müssen wir aber die Resultate der Hamburger Wake-up-Studie abwarten. Dann werden wir sehen, ob die Perfusion einen Nutzen der Thrombektomie vorhersagt.

Offenbar halten einige Neuroradiologen nicht viel von einer Lyse vor der Thrombektomie. Lässt sich diese Einstellung begründen?

Noch gehört die Lyse zur Thrombektomie, auch wenn das manche anders sehen. In den Thrombektomie-Studien mit positiven Resultaten hatten alle Patienten eine Lyse vor dem Eingriff erhalten. Es gibt zwei Untersuchungen, die Zweifel am Nutzen der Lyse vor der Thrombektomie aufwerfen. Ich sehe das so: Wenn die Patienten im richtigen Zeitfenster von viereinhalb Stunden kommen, dann sollten wir lysieren, ansonsten ist Vorsicht geboten, dann ist vielleicht eine alleinige Thrombektomie ratsam. Wir dürfen jetzt aber nicht das Bad mit dem Kind ausschütten und sagen, wir brauchen die Lyse nicht.

Das richtige Zeitfenster ist offenbar ein großes Problem. Wie können Schlaganfallpatienten noch schneller in die Klinik und an die Lysenadel gelangen?

Es ist immer wieder erschütternd, wenn Betroffene mit Halbseitenlähmung bis zum nächsten Morgen warten, bevor sie einen Arzt rufen. Wir fahren nun seit vielen Jahren Öffentlichkeitskampagnen zu Schlaganfallsymptomen; ich weiß nicht, wie sich das noch verbessern lässt.

Vielleicht müssen wir in die Schulen gehen, da sehen wir die Effekte aber erst 60 Jahre später. In den Kliniken arbeiten wir ständig daran, die Zeit von der Aufnahme der Patienten bis zur Lyse zu verkürzen und versuchen, unter einer halben Stunde zu bleiben. Das gelingt aber nicht immer. Mal zögern die Patienten die Zustimmung hinaus, mal verhindert ein entgleister Blutdruck eine rasche Lyse. Es gibt immer wieder Situationen, die das System an seine Grenzen bringen.

Entscheidend bei der Versorgung sind aber nicht nur Akutbehandlung, sondern auch Nachsorge und Sekundärprävention. Hier sollten wir nicht mehr darüber diskutieren müssen, ob eine Statintherapie nötig ist oder wie hoch der Blutdruck sein darf. Neurologen und Hausärzte müssen an einem Strang ziehen. Das klappt inzwischen ganz gut, manchmal wünsche ich mir aber, dass wir noch enger zusammenarbeiten und die Präventionsleitlinien konsequenter umsetzen.

Professor Gerhard Hamann

- Aktuelle Position: Ärztlicher Direktor der Klinik für Neurologie und Neurologische Rehabilitation am Bezirkskrankenhaus Günzburg, Bezirkskliniken Schwaben.

- Werdegang: Medizinstudium in Homburg/Saar. Weiterbildung in Anästhesie, Psychiatrie und Neurologie. 1991 Facharzt für Neurologie, Spezielle Neurologische Intensivmedizin 1995. 1991- 1996 Oberarzt Neurologische Uniklinik Homburg/Saar (Professor Klaus Schimrigk) 1994 Habilitation in Neurologie 1993/94 Forschungsaufenthalt am Scripps Research Institute in La Jolla, USA 1996- 2004 Oberarzt LMU Großhadern Neurologische Klinik 2000 apl. Professor LMU Großhadern 2004- 2014 Direktor der Klinik für Neurologie, Dr. Horst Schmidt Klinik Wiesbaden

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