Thrombose/Schlaganfall

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Modul: Akuttherapie und Sekundärprophylaxe des ischämischen Schlaganfalls – Ein Musterbeispiel für personalisierte Medizin

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Ärzte Zeitung online, 30.12.2016

Randomisierte Studien

Thromboseprophylaxe bei Kniearthroskopie und Gips nutzlos?

Nach Kniearthroskopie sowie mit Unterschenkelgips besteht ein erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien. Die Patienten alle mit einem niedermolekularen Heparin zu versehen, scheint aber keine gute Idee zu sein.

Von Beate Schumacher

LEIDEN. Mit den Studien POT-KAST und POT-CAST sollte eigentlich belegt werden, dass Patienten mit Kniearthroskopie oder Unterschenkelgips von einer Thromboseprophylaxe profitieren. Die beiden randomisierten Studien brachten allerdings nicht die erwarteten Ergebnisse (NEJM 2016; online 3. Dezember).

In keiner der beiden Indikationen führte die Antikoagulation zu einem Rückgang von symptomatischen venösen Thromboembolien (VTE). "Die routinemäßige Thromboseprophylaxe mit einem Standardregime nach Kniearthroskopie oder Gipsimmobilisierung des Unterschenkels ist nicht wirksam", konstatieren die Studienautoren um Raymond van Adrichem von der Universität Leiden.

Weder nach Arthroskopie weniger VTE ...

An der Studie POT-KAST beteiligten sich 1451 Patienten (mittleres Alter 48 Jahre, meist ohne andere Erkrankungen), bei denen eine Arthroskopie am Knie vorgenommen wurde, meistens zur Meniskektomie. 731 wurden einer anschließenden achttägigen Prophylaxe mit einem niedermolekularen Heparin (KG <100 kg: 2500 U Dalteparin oder 2850 U Nadreparin) zugeteilt, die anderen 720 der Kontrollgruppe ohne Antithrombotikum.

Innerhalb von drei Monaten kam es bei fünf Patienten mit und drei Patienten ohne Heparin zu einer symptomatischen tiefen Venenthrombose oder Lungenembolie. Mit 0,7 Prozent versus 0,4 Prozent waren die Ereignisraten nicht signifikant verschieden.

Eine Beschränkung der Analyse auf diejenigen Patienten, die die vorgegebene Behandlung tatsächlich befolgt hatten (Per-Protocol-Analyse), führte zum selben Ergebnis. Größere Blutungen traten bei jeweils 0,1 Prozent der Patienten auf. Todesfälle gab es keine.

... noch mit Gips weniger VTE

Die 1435 Teilnehmer von POT-CAST mit Unterschenkelgips hatten überwiegend Frakturen von Metatarsalknochen oder Sprunggelenk erlitten. Von ihnen wurden 719 der Prophylaxe- und 716 der Kontrollgruppe zugelost. Die Prophylaxe mit einem niedermolekularen Heparin erstreckte sich über die gesamte Dauer der Gipsimmobilisierung.

Darunter erlitten 1,4 Prozent der Patienten eine symptomatische VTE, in der Kontrollgruppe waren es 1,8 Prozent. Auch dieser Unterschied war nicht signifikant, ebenso wenig das Ergebnis der Per-Protocol-Analyse. Schwere Blutungen traten nicht auf.

Widerspruch zu früheren Daten

Die unerwarteten Ergebnisse der beiden Studien stehen im Widerspruch zu früher veröffentlichten Daten.

Für die Gipsimmobilisierung sind dies allerdings kleine Studien mit erheblichen methodischen Schwächen, wie van Adrichem und Kollegen berichten. Für die Kniearthroskopie gibt es immerhin eine Metaanalyse von vier kleineren Studien, in denen ebenfalls symptomatische VTE untersucht wurden.

Eine Frage der Dosis?

Der fehlende Nutzen in POT-KAST könnte den Studienautoren zufolge damit zusammenhängen, dass die VTE-Rate in der Kontrollgruppe niedriger als veranschlagt war. Alternativ könne es an einer zu geringen Dosis oder zu kurzen Dauer der Antikoagulation gelegen haben. Die VTE in POT-KAST waren alle, die in POT-CAST mehrheitlich nach Abschluss der Heparinisierung aufgetreten.

Zumindest Hochrisikopatienten mit weiteren Risikofaktoren für eine VTE, so die Spekulation der Studienautoren, könnten von einer längeren oder höher dosierten Antikoagulation profitieren. Risikoabschätzung und maßgeschneiderte Prophylaxestrategien sollten in weiteren Studien untersucht werden.

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