Ärzte Zeitung online, 12.11.2013
 

Nasenbluten beim Patienten

HIV-Gefahr für Ärzte

Nicht nur für den Patienten ist aktues Nasenbluten nicht ungefährlich - auch für den behandelnden Arzt. Der Kontakt mit HI- oder Hepatitis-Viren wird oft unterschätzt. Und auch beim Tamponieren der Nase gilt es einiges zu beachten.

Von Christopher Heidt

MANNHEIM. Wenn die Nase einmal blutet, dann tut sie das gern heftig. Schnell sind Hände und Klamotten rot gefärbt.

Eimerweise Blut verloren haben die meisten Patienten aber nicht. Auch wenn sie versuchen, das ihrem Arzt glaubhaft zu machen. Eine Bagatelle ist die Epistaxis dennoch nicht.

Das gilt besonders für den behandelnden Arzt. Die Gefahr der Kontamination mit HIV und Hepatitis werde häufig unterschätzt, warnte Professor Randolf Riemann bei der 47. Fortbildungsveranstaltung für HNO-Ärzte in Mannheim.

Eine Studie mit 49 Patienten konnte bereits 1995 zeigen, dass es in 69 Prozent der Fälle zu einer Kontamination des Arztes mit Patientenblut kommt. Das Nasenbluten der Patienten wurde mit einer vorderen Tamponade oder Kauterisation des blutenden Gefäßes behandelt.

Und auch die Kontaminationsstellen sind bekannt. Neben den Handschuhen, dem Schutzkittel und der Kleidung waren Blutspuren auf dem Schutzvisier zu finden. Andere Studien weisen eine Kontamination der Schutzbrille in 18 Prozent der Fälle nach.

Schutzkleidung nicht gleich zur Hand

Epistaxis-Notfall-Kit

Schutzbrille, Einmalhandschuhe, Einmalkittel und zwei Mundschutze (einen für den Patienten einen für den Arzt), Tranexamsäure und Watte, zwei Ballontamponaden (5,5 cm und 7,5 cm), Ballonkatheter, Nierenschale, Wasser für Injektionszwecke (keine NaCl-Lösung!), kleine und große Tupfer, Papierpflaster, zwei Spritzen (10 ml)

Dass Ärzte und auch Kliniken die Problematik unterschätzen, belegt eine Telefonumfrage unter 100 Ärzten in Großbritannien aus dem Jahr 2001.

Von den 40 Prozent der Ärzte, die angaben, einen Augenschutz bei der Behandlung der Epistaxis zu tragen, waren 32 Prozent ohnehin Brillenträger.

56 Prozent gaben an, dass die Schutzkleidung zwar vorhanden sei, es aber zulange dauert, sie zusammenzusuchen.

Darüber hinaus ergab die Umfrage, dass in einigen Einrichtungen Protokolle zum Epistaxis-Management fehlen oder der Eigenschutz in ihnen nicht erwähnt wird. Besonders für unerfahrene Kollegen seien vollständige Protokolle wichtig, sagte Riemann in Mannheim.

Er selbst empfahl ein Notfall-Kitaus Einmalhandschuhen, Schutzbrille, Einmalkittel und zwei Mundschutzen - einen für den Arzt und einen für den Patienten.

Dicht unter die Nase des Patienten gezogen sorgt der zweite Mundschutz für ein sauberes Ablaufen des Bluts in die Nierenschale. Der Arzt selbst stellt sich zur Behandlung seitlich zum Patienten.

Tamponade der Nase birgt Risiken

Neben der Kontamination sollten tunlichst auch Komplikationen im Epistaxis-Management vermieden werden. Besonders die Tamponade der Nasenflügel berge Risiken, betonte Riemann.

Die Columella ist sehr druckempfindlich. Das Verknoten der Tamponaden auf ihr kann schnell zu einer Nekrose führen. Und auch Druck auf das Nasenskelett gilt es zu vermeiden.

Stenosen und Nekrosen der Nasenflügel gehören zu den schwerwiegenden Folgen einer zu starken Tamponade. Außerdem korreliert die Zahl der verwendeten Instrumente mit der Komplikationsrate.

Vor der Behandlung des Nasenblutens muss die Einnahme von Gerinnungshemmern ausgeschlossen oder bedacht werden. Besonders ältere Patienten, die auf Antikoagulanzien eingestellt sind, neigen zu Nasenbluten.

Die Medikation dürfe aber nicht abgesetzt werden, sagte Riemann. Vielmehr müsse der HNO-Arzt entsprechend zurückhaltend vorgehen.

Schrittweises Epistaxis-Management

Für eine schnelle, schmerzfreie und sichere Behandlung empfahl Riemann folgendes Verfahren. Zuerst drückt der Patient die Nasenflügel mit zwei Fingern ab. Eine Kompresse unter der Oberlippe kann zusätzlichen Druck auf die Gefäße ausüben, die die Nasenschleimhaut versorgen.

Ein Eispackung im Nacken oder das Lutschen von Eiswürfeln sorgt für eine Vasokonstriktion. Bei erhöhtem Blutdruck können gegebenenfalls 10 mg Nifedipin sublingual verabreicht werden.

Während der Patient die Nasenflügel abdrückt, kann der Arzt die Schutzkleidung anlegen und das Notfall-Kit ausbreiten.

Sistiert das Nasenbluten nach den Erstmaßnahmen, liegt die Blutungsquelle in der Regel im vorderen Nasenbereich, dem Locus Kiesselbachi.

Riemann rät dann, die Nase zu reinigen und Tranexamsäure (500 mg in 5 ml) auf Watte einzubringen. Dies wirke besser und nachhaltiger als jede vordere Tamponade.

Eine Tamponade für die Nase

Die Gabe sei auch bei Patienten, die auf moderne Gerinnungshemmer eingestellt sind, sinnvoll - notfalls im Off-Label-Use, spricht sich Professor Stefan Dazert vom Uniklinikum Bochum im Interview mit Ärzte Zeitung/Springer Medizin für die Tranexamsäure aus. (siehe Video-Interview)

Anschließend erfolgt gegebenenfalls die Elektrokauterisation der Blutungsquelle.

Sistiert das Nasenbluten nicht nach den Erstmaßnahmen, liegt die Blutungsquelle im hinteren Nasenbereich. Zur Blutungsstillung wird die Nase nun tamponiert. Riemann empfiehlt, zuerst eine Ballontamponade in die Nase einzuführen und zu blocken.

Blutet der Patient in den Rachen weiter, wird der Block gelöst und zusätzlich ein Ballonkatheter in die Nase eingeführt. Er wird im Nasopharynx geblockt und Richtung Nasenhöhle gezogen.

Anschließend kann die Ballontamponade wieder geblockt werden. Das Ergebnis ist eine selbstkomprimierende Kammer.

Nach ein bis fünf Stunden wird die Tamponade wieder entblockt, um Druckschäden zu vermeiden.

Persistiert die Blutung dennoch, rät Riemann die Embolisation der versorgenden Gefäße. Dieses Verfahren sei nicht mehr nur zweite Wahl hinter dem chirurgischen Eingriff.

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