Ärzte Zeitung, 08.03.2010

Hirnabszess durch ubiquitäre Mykobakterien

Ein ubiquitär vorkommendes Bakterium verursachte bei einer 42 Jahre alten Frau einen äußerst wechselvollen und beinahe fatalen Verlauf. Erst nach 50 Tagen intensiver Suche stand die Diagnose fest: eine Infektion mit Mycobacterium fortuitum.

Von Thomas Meißner

Die Frau war somnolent und mit ausgeprägtem Meningismus in die Klinik für Neurologie am Helios Klinikum Wuppertal eingewiesen worden. Es bestand eine abszedierende Meningoenzephalitis mit einem nicht vollständig abgekapselten Abszess rechts periokzipital, hat Dr. Gisa Meyer beim ANIM-Kongress in Bad Homburg berichtet. Unter der Antibiose besserte sich der Zustand, allerdings konnte zunächst weder ein Keim noch der Infektionsfokus identifiziert werden.

Schließlich fanden Meyer und ihre Kollegen im Thorax-CT eine arteriovenöse Malformation. Pulmonale AV-Fisteln kommen heriditär und bei Morbus Osler vor. Jeder zehnte Betroffene erleide zum Teil rezidivierende zerebrale Abszesse, so Meyer. Im Allgemeinen werden solche Fisteln per Embolisation verschlossen.

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Gewöhnliche Mykobakterien können mitunter auch zu einer Hirninfektion führen. © zentilia / fotolia.de

Abszess mit Ventrikulitis trotz 39-tägiger Antibiose

Nach sechs Wochen wurde die bislang wieder weitgehend klinisch unauffällige Patientin erneut somnolent und erbrach. Das kranielle CT ergab einen massiv vergrößerten Abszess, nun zusätzlich mit Ventrikulitis, trotz bereits 39-tägiger Antibiose. Die Ärzte legten eine Ventrikeldrainage an und instillierten Vancomycin, zusätzlich zur systemischen Therapie. Aus der Drainage war zuvor eine Liquorkultur auf Mykobakterien und Pilze abgenommen worden.

Vier Tage später erlitt die Frau während der Vancomycin-Instillation einen Grand-mal-Anfall. Die Instillation wurde umgehend abgebrochen, und es wurde mit Dexamethason behandelt. Binnen 1,5 Tagen war die Patientin wieder vollständig orientiert und hatte kaum Symptome irgendeiner Art.

Am Tag 48 jedoch trat akut eine halluzinatorische Psychose auf. Einen Tag später war sie soporös mit anisokoren Pupillen. Im Notfall-CT sah man nun ein ausgedehntes Ödem rechts periokzipital mit Mittellinienverlagerung, Erweiterung der Temporalhörner und drohender oberer Einklemmung. Nachdem sich unter Valproinsäure, einem Dexamethason-Bolus und Mannitol keine Besserung einstellte, verlegten Meyer und ihre Kollegen die Patientin auf die neurochirurgische Station, um eine Dekompression vornehmen zu lassen. Bevor es dazu kam, klarte sie innerhalb weniger Stunden vollständig auf und war symptomatisch wieder unauffällig. Endlich, am Tag 51 nach Krankenhausaufnahme, lag der Befund der zehntätigen Liquorkultur vor: Mycobacterium fortuitum.

Drang der Erreger über die Ventrikeldrainage ein?

Dieses schnell wachsende, säurefeste Stäbchenbakterium kommt ubiquitär vor und ist fakultativ pathogen, wenn es geeignete Eintrittspforten findet, etwa nach einem Tierbiss, nach großflächigen Hautverletzungen, aber auch bei Piercings. Bekannt sind zudem Infektionen mit dem Keim nach Transplantationen oder metastatische Keimabsiedlungen nach Anlegen von Kathetern oder nach einer Koronarangiografie.

Es sei nicht ausgeschlossen, dass bei der Ventrikeldrainage eine Kontamination stattgefunden habe, so Meyer. Die Vierfachkombination aus Ethambutol, Rifampicin, Isoniazid und Clarithromycin sowie die fortgesetzte antiödematöse Behandlung mit Dexamethason verbesserten nun langsam den Zustand der Patientin. Drei Monate nach Ende jeglicher Therapie war die Frau klinisch stabil, es waren im Schädel-MRT zwar noch Kammerungen zu sehen, aktive Entzündungsherde bestanden jedoch keine mehr.

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