Ärzte Zeitung online, 22.06.2019

Ebola

Afrikas Problemkrankheit

Obwohl es heute einen Impfstoff gibt, gelingt es bisher nicht, die Ebola-Epidemie im Kongo unter Kontrolle zu bringen. Dazu trägt auch das Misstrauen der Bevölkerung bei.

Von Pete Smith

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Ein Junge wird in Beni im Ostkongo von medizinischem Personal in ein Ebola-Behandlungszentrum gebracht. Im Kongo haben sich über 2000 Menschen mit dem Ebola-Virus infiziert.

© Al-Hadji Kudra Maliro/AP Photo/picture-alliance

Nur wenige Tage, nachdem die Weltgesundheitsorganisation (WHO) zum dritten Mal abgelehnt hat, wegen der Ebola-Epidemie in der Demokratischen Republik (DR) Kongo und einzelnen Erkrankungen in Uganda den Internationalen Gesundheitsnotstand (PHEIC, siehe Kasten) auszurufen, wächst die Angst in Nachbarländern wie Tansania und Kenia vor einem Übergreifen der Seuche.

So wurde im Kericho County Referral Hospital in Westkenia eine Patientin mit Ebola-ähnlichen Symptomen isoliert. Sie hatte ihren Ehepartner an der Grenze zwischen Uganda und Kenia besucht. Drei weitere Familienmitglieder stehen unter Beobachtung. Noch vor Abschluss der Untersuchungen spielte die kenianische Gesundheitsministerin Sicily Kariuki den Fall herunter und berichtete, dass die Symptome „nicht der Falldefinition von Ebola“ entsprächen.

Kongo – der zweitgrößte Staat Afrikas

Die Demokratische Republik (DR) Kongo ist von ihrer Fläche her nach Algerien der zweitgrößte Staat Afrikas (2,3 Millionen km2) und mit gut 85 Millionen Bewohnern auch einer der bevölkerungsreichsten des Kontinents. Allein Kongos Hauptstadt Kinshasa zählt derzeit rund 13 Millionen Einwohner, von denen viele in Slums leben.

Tatsächlich gehört die DR Kongo zu den ärmsten Staaten der Welt. Nach Angaben der Weltbank müssen drei Viertel der Einwohner mit weniger als zwei Dollar pro Tag auskommen. Fast 80 Prozent der Kongolesen gelten als unterernährt, 82 Prozent haben keinen Zugang zu medizinischer Versorgung.

Mangelnder Hygiene wegen kommt es häufig zu Durchfallerkrankungen. Das Malariarisiko ist ganzjährig hoch. Auf 10.000 Einwohner kommt ein Arzt (in Deutschland sind es rund 40 Ärzte). Das Land hat eine der weltweit höchsten Kindersterblichkeitsraten (zwischen 7 und 9,4 Prozent). Die mittlere Lebenserwartung beträgt 58 Jahre. 4,3 Prozent des Bruttoinlandsprodukts von rund 37 Milliarden US-Dollar werden für Gesundheit ausgegeben.

Dabei ist das seit dem 30. Juni 1960 unabhängige Land einer der rohstoffreichsten Staaten der Erde. Exportschlager sind Diamanten, Gold, Kupfer und Coltan. Der Reichtum an Bodenschätzen führte immer wieder zu bewaffneten Konflikten, wie derzeit im Osten des Landes. Dort leiden laut Welthungerhilfe fünf Millionen Menschen Hunger, 13 Millionen sind auf humanitäre Hilfe angewiesen.

Ihre Kollegin Ummy Mwalimu, Gesundheitsministerin von Tansania, wählte den umgekehrten Weg und sprach auf Twitter eine eindeutige Warnung aus: „Ich möchte die Öffentlichkeit darauf aufmerksam machen, dass in unserem Land die Gefahr einer Ebola-Epidemie besteht.“ Zwar gebe es keinen Grund zur Panik, dennoch sei Wachsamkeit angeraten, um im Fall des Falles schnell und adäquat reagieren zu können.

Uganda gilt als Vorbild

Die Statements der beiden Gesundheitsministerinnen werfen ein Schlaglicht darauf, wie unterschiedlich Behörden auf die Bedrohung durch Ebola reagieren. Das zeigt sich auch und vor allem in den von Ebola betroffenen Ländern DR Kongo und Uganda. Während es im Kongo trotz größter Anstrengungen seit einem dreiviertel Jahr nicht gelingt, die Epidemie wirksam einzudämmen, ist man in Uganda vorsichtig optimistisch, weitere Erkrankungen zu verhindern. Und das, obwohl die Grenze zum Kongo gut 800 Kilometer lang und kaum zu kontrollieren ist.

Der Grund: In Uganda hat man schon frühzeitig auf den Ebola-Ausbruch im Nachbarland reagiert. So wurden in 165 grenznahen Krankenhäusern gut 4700 Mitarbeiter mit der von Merck entwickelten experimentellen Vakzine rVSV-ZEBOV-GP geimpft.

Uganda – eines der ärmsten Länder der Welt

Uganda ist von seiner Fläche her in etwa so groß wie die Bundesrepublik Deutschland vor der Wiedervereinigung (etwa 240.000 km2). Knapp drei Millionen der geschätzt 41 Millionen Einwohner leben in der Hauptstadt Kampala. Zudem hat das ostafrikanische Land seit 2013 weit über eine Million Flüchtlinge aus dem Südsudan aufgenommen.

Mit einem Bruttoinlandsprodukt von 2100 Euro pro Einwohner (rund 37 Milliarden Euro gesamt) zählt Uganda zu den ärmsten Ländern der Erde. Nur gut jeder zweite Einwohner hat Zugang zu sauberem Trinkwasser, noch weniger zu Toiletten.

Die Kindersterblichkeit liegt zwischen fünf und sechs Prozent. Ein großes Problem im Land ist die hohe HIV-Prävalenz. Laut der UN-Organisation UNAIDS sind 1,3 Millionen Menschen in Uganda mit dem Aids-Erreger infiziert.

Die durchschnittliche Lebenserwartung in Uganda beträgt knapp 60 Jahre. Das Land gibt rund 7,2 Prozent seines Bruttoinlandsprodukts für Gesundheit aus.

Offiziell eine Präsidialregierung, wird das Land seit 1986 autokratisch von Yoweri Kaguta Museveni geführt. Er bekennt sich zwar zu den Menschenrechten und hat alle wichtigen Konventionen unterzeichnet, verhindert aber weder die Rekrutierung von Kindersoldaten noch die Verfolgung Homosexueller. Homosexuelle Handlungen stehen unter Strafe, selbst die Einführung der Todesstrafe für Schwule und Lesben wird seit Jahren diskutiert.

Darüber hinaus schloss man grenznahe Marktplätze und setzte religiöse Versammlungen aus. An den Grenzübergängen wird seit Monaten die Körpertemperatur jedes Reisenden gemessen. Es gibt Handwaschstationen und Desinfektionswannen für die Schuhe, außerdem Isolier- und Behandlungszentren für Verdachtsfälle.

Uganda gilt als Vorbild bei der Bekämpfung von Ebola und hat seine bislang vier Ebola-Ausbrüche verhältnismäßig schnell in den Griff bekommen. Die Bevölkerung ist gut informiert und kooperiert – anders als in der DR Kongo – mit den medizinischen Einrichtungen. Derzeit vermeidet man Berührungen und ersetzt den Händedruck beispielsweise durch Ellbogenschübe.

Warum sich die Situation in der DR Kongo völlig anders darstellt – obwohl die WHO frühzeitig gewarnt hat, die kongolesischen Behörden mit Unterstützung internationaler Hilfsorganisationen rechtzeitig Maßnahmen ergriffen haben und überdies inzwischen ein wirksamer Impfstoff gegen Ebola verfügbar ist – dafür gibt es benennbare Gründe:

An erster Stelle nennen Experten der Hilfsorganisation Ärzte ohne Grenzen (Médecins Sans Frontières, MSF) die prekäre Sicherheitslage. In den von Ebola betroffenen Provinzen im Osten des Landes herrschen seit Jahren bürgerkriegsähnliche Zustände, in die etwa 120 Milizen und Rebellengruppen involviert sind.

Neben Öl und Gold geht es dabei vor allem um das als „Konfliktmineral“ eingestufte Tantal-Erz Coltan, das zur Herstellung von Elektrolytkondensatoren für Smartphones benötigt wird.

Der Würzburger Tropenmediziner Christian Kleine, der für MSF vier Wochen lang in der Region Nord-Kivu im Einsatz war, spricht von „roten Zonen“, die für Helfer nur unter Lebensgefahr zugänglich seien. Tatsächlich wurden seit Ausbruch der Epidemie im August 2018 Dutzende Helfer verletzt und mehrere getötet.

Misstrauen und Fake News

Ein weiterer Grund dafür ist das enorme Misstrauen der Bevölkerung – gegenüber der eigenen Regierung, aber auch gegenüber westlichen Helfern. Ebola sei eine Seuche der Weißen, heißt es. Diese wollten toten Kongolesen Organe klauen, um sie reichen Europäern zu transplantieren.

Fake-News wie diese halten viele Patienten davon ab, spezialisierte Behandlungszentren aufzusuchen. Nicht wenige Kongolesen sind überzeugt davon, dass die Helfer selbst die Krankheit eingeschleppt haben oder dass der Impfstoff gegen Ebola in Wahrheit ein tödliches Gift sei, das je nach Lesart entweder sofort oder erst in drei Jahren wirke.

Andere befürchten, durch eine Impfung unfruchtbar zu werden, und empfehlen als Schutz vor Ebola stattdessen den Verzehr von Zwiebeln. Wieder andere haben Angst vor der Rache einer Miliz, sollten sie Hilfe bei den westlichen Ärzten suchen.

70 Prozent Sterblichkeitsrate

Tatsächlich sind Helfer immer wieder Ziel von Angriffen. Im April wurde ein Arzt der WHO erschossen, wenige Monate später fiel ein wütender Mob über einen Krankenpfleger eines Ebola-Einsatzteams her: Als der die Latrine verließ, beschuldigte man ihn, das Virus über die Toilette zu verbreiten. Statt Unterstützung in den Ebola-Zentren zu suchen, wenden sich Betroffene daher immer wieder traditionellen Heilern zu, deren Behandlungsmethoden oft fragwürdig sind.

Bislang sind rund 2100 Kongolesen an Ebola erkrankt und mehr als 1400 gestorben. „Die Sterblichkeitsrate liegt bei fast 70 Prozent“, sagt Claire Manera, die für MSF als Koordinatorin im Krisengebiet arbeitet. In den letzten Monaten habe man 1000 neue Erkrankungen registriert und fürchte daher nun eine noch schnellere Ausbreitung. Eine Auffassung, welche die WHO nicht teilt.

Als sich das WHO-Notfallkomitee Ende vergangener Woche mehrheitlich gegen die Ausrufung des internationalen Gesundheitsnotstandes entschied, begründete dessen Vorsitzender Dr. Preben Aavitsland dies mit „positiven epidemiologischen Trends“ und sah überdies nur ein „geringes Risiko“, dass die Ebola-Epidemie aus der kongolesischen Region Nord-Kivu auf andere Länder überspringt.

„Zutiefst enttäuscht“ zeigte sich das Gremium allerdings darüber, dass die WHO-Mitgliedsländer von den zur Bekämpfung der Epidemie beantragten 98 Millionen US-Dollar bislang nur 44 Millionen Dollar gezahlt hätten. Mit den restlichen 55 Millionen Dollar könnte sich die Epidemie weit wirksamer bekämpfen als bisher.

Internationaler Gesundheitsnotstand – das sind die Kriterien

Bei Ausbrüchen wie der Ebola-Epidemie in der Demokratischen Republik (DR) Kongo kann die Weltgesundheitsorganisation (WHO) den internationalen Gesundheitsnotstand (Public Health Emergency of International Concern, PHEIC) ausrufen.

In den im Jahr 2005 von insgesamt 196 Staaten unterzeichneten Internationalen Gesundheitsvorschriften (International Health Regulations, IHR) wird ein PHEIC definiert als „ein außergewöhnliches Ereignis, das durch die internationale Ausbreitung von Krankheiten ein Risiko für die öffentliche Gesundheit anderer Staaten darstellen kann und möglicherweise eine koordinierte internationale Reaktion erfordert“.

Ob ein Ereignis in diese Kategorie fällt, entscheidet der WHO-Generalsekretär nach einer Sitzung des IHR-Notfallausschusses. Diesem Komitee gehört neben internationalen Experten auch jeweils ein Sachverständiger des von der Epidemie betroffenen Landes an. Der Ausschuss spricht Empfehlungen aus, wie die Epidemie eingedämmt werden kann. Dazu können Quarantäne-Maßnahmen oder die Schließung von Grenzen zählen, aber auch Einschränkungen im internationalen Reiseverkehr.

Die beschlossenen Maßnahmen bleiben drei Monate gültig. Nach einer Überprüfung der aktuellen epidemiologischen Situation tritt der Dringlichkeitsausschuss erneut zusammen und empfiehlt entweder eine Fortsetzung, eine Anpassung oder ein Ende der Maßnahmen.

In der Vergangenheit wurde der internationale Gesundheitsnotstand beispielsweise im Jahr 2009 wegen der PolioEpidemie in Pakistan und Afghanistan ausgerufen sowie 2014 aufgrund der Ebola-Epidemie in Westafrika (Sierra Leone, Guinea, Liberia). Zuletzt wurde er 2016 wegen der Zika-Epidemie in Süd- und Mittelamerika ausgerufen.

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