Ärzte Zeitung, 23.11.2007

Frühwarnsystem stützt Influenza-Diagnostik

Grippe-Impfung schützt Herz, Hirn und Lunge

NEU-ISENBURG (hub). Ab heute veröffentlicht die "Ärzte Zeitung" wieder freitags die Ergebnisse des Influenza-Warnsystems der Arbeitsgemeinschaft Influenza (AGI). Das Warnsystem kann Ärzten die Diagnose bei Patienten mit akuten Atemwegsinfekten erleichtern.

Wann ist die Wahrscheinlichkeit einer Influenza hoch? Wenn ein Patient zwei Kriterien erfüllt. Erstens: Er klagt über rasch auftretendes Fieber mit Temperaturen von über 38° Grad Celsius, intensiven Husten, starke Kopf- und Gliederschmerzen und rasche Entkräftung. Zweitens: In der Region treten gehäuft Influenza-Erkrankungen auf.

Der Wochenbericht der AGI basiert auf einem Meldesystem von 800 Ärzten, verteilt über ganz Deutschland. Wöchentlich werden Patienten mit Atemwegsinfekten gemeldet. Zusätzlich schicken die Meldeärzte Rachenabstriche ein, die auf Influenzaviren untersucht und typisiert werden.

Im Winter 2006/2007 haben nach Zahlen des Robert-Koch-Instituts 2,7 Millionen Menschen haben als Folge einer Influenza ihren Arzt konsultiert. Davon mussten etwa 14 000 ins Krankenhaus eingewiesen werden.

Solche Klinikaufenthalte lassen sich durch eine Impfung weitgehend vermeiden: Denn die Vakzine schützt Herz, Hirn und Lunge, hat eine Studie erneut bestätigt. Sind über 64-Jährige gegen Grippe geimpft, müssen sie seltener in die Klinik als Ungeimpfte, zeigt die Fall-Kontroll-Studie mit mehr als 100 000 Menschen (Vaccine 25, 2007, 7313).

Der Vergleich der Rate von Klinikeinweisungen ergab: Wegen akuten Koronarsyndroms mussten 87 Prozent weniger Personen in die Klinik, wegen zerebrovaskulärer Ereignisse 93 Prozent und wegen Pneumonie 69 Prozent weniger. Die Grippe-Impfung ist - vor allem für ältere Menschen - auch jetzt noch ratsam.

Mehr Infos: Daten zur Influenza-Situation in Europa unter www.eiss.org

[25.11.2007, 09:44:53]
Wilfried Soddemann 
Influenza und Schnellteste
Influenza: Antivirale Chemotherapie mit Neuraminidasehemmern erst nach Durchführung positiver Influenza-Schnellteste verordnen

Alexander Mauckner und Wilfried Soddemann

Kontakt:
Dr. med. Alexander Mauckner
Bauassessor Dipl.-Ing. Wilfried Soddemann
Mühlenstraße 5b
48351 Everswinkel
eMail: soddemann-aachen@t-online.de

Zusammenfassung
Während der jährlichen Influenza-Saison werden die Diagnosen in den Arztpraxen und Kliniken Deutschlands durch bundesweite Influenza-Frühwarnsysteme von Roche (RealFlu) und der Arbeitsgemeinschaft Influenza (AGI) unterstützt. Die Aussagekraft dieser Frühwarnsysteme ist jedoch zu wenig differenziert, um eine qualifizierte Diagnose zu begründen. Bei der labordiagnostisch abgesicherten Influenza-Positivenrate von im Mittel <50% in der Influenza-Saison 2006/2007 kann abgeschätzt werden, dass bei bis zu 50% der klinischen Influenza-Diagnosen die Chemotherapie mit Neuraminidasehemmern wie Zanamivir (Relenza®) und Oseltamivir (Tamiflu®) ohne gegebene Indikation verordnet wurde. Heute stehen Influenza-Schnellteste mit hoher Sensitivität und Spezifität zur Verfügung, die je nach Hersteller und Abgabemenge 13 € bis 17 € kosten und auch in der ärztlichen Praxis innerhalb von 20 Minuten durchgeführt werden können. Deren Anwendung wird vor der Verordnung von Neuraminidasehemmern empfohlen. Aus Gründen der geeigneteren Indikation auf der Basis einer gesicherten Diagnose sollte das Robert Koch-Institut Berlin (RKI) mit der gleichen Intensität aktiv für Influenza-Schnellteste werben wie bisher für die Influenza-Schutzimpfung und die Bevorratung und Verabreichung von Neuraminidasehemmern.

Einleitung
Jedes Frühjahr treten in Deutschland streng saisonal hauptsächlich in den Monaten Februar und März Influenza-Infektionen auf. Für die antivirale Therapie stehen Neuraminidasehemmer wie Zanamivir (Relenza®) und Oseltamivir (Tamiflu®) zur Verfügung. Bundesweite Influenza-Frühwarnsysteme von der Firma Roche (RealFlu) und der Arbeitsgemeinschaft Influenza (AGI) sollen die Ärzteschaft bei deren klinischer Diagnose unterstützen. Roche vertreibt Tamiflu®, die AGI wird von 4 pharmazeutischen Herstellern von Influenza-Impfstoffen finanziell unterstützt (Sponsoren: GlaxoSmithKline, Novartis Behring, Sanofi Pasteur MSD, Solvay). Die Aussagekraft der genannten Frühwarnsysteme ist zu wenig differenziert, um qualifizierte Diagnosen zu begründen. Heute stehen Influenza-Schnellteste mit hoher Sensitivität und Spezifität zur Verfügung, die auch in der ärztlichen Praxis innerhalb von 20 Minuten durchgeführt werden können.

Influenza-Frühwarnsysteme
Roche stellt während der Influenza-Saison täglich das - in der Realität örtlich singuläre - Influenza-Geschehen in einer Karte Deutschlands mit drei Stufen der in den Bundesländern vermeintlich flächenhaft vorhandenen Influenza-Aktivität dar (geringe Aktivität, erhöhte Aktivität, hohe Aktivität) (Roche 2007), ohne über eine belastbare Zahl positiver labordiagnostischer Influenza-Nachweise zu verfügen.

Dem Sentinel-Praxen-System der Arbeitsgemeinschaft Influenza (AGI) fehlt ebenfalls das breite labordiagnostische Fundament. Die AGI arbeitet überwiegend mit labordiagnostisch nicht abgesicherten klinischen Diagnosen akuter respiratorischer Erkrankungen (ARE) aus ca. 800 Sentinel-Praxen, deren Aktivität mit der Influenza-Aktivität gleichgesetzt wird (AGI 2007). Zur wöchentlichen kartenmäßigen Darstellung der Influenza-Aktivitäten in Deutschland werden um die meldenden Sentinel-Praxen Influenza-Aktivitäts-Kreise mit einem Durchmesser von 150 km geschlagen, die sich überlagern und durch das Superpositionsprinzip zur kartenmäßigen Darstellung hoher und höchster Influenza-Aktivitäten in Gebieten führen können, in denen keine Sentinel-Praxis liegt. Darüber hinaus repräsentiert die Verteilung der etwa 800 Sentinel-Praxen nicht die Verteilung der Bevölkerungsdichte in Deutschland.

Positiv anzumerken ist, dass die AGI ergänzend auch die vorliegenden Influenzavirusnachweise auf der Ebene der Bundesländer und für Deutschland insgesamt darstellt. Gezeigt werden die Influenzavirusnachweise durch molekularbiologische Verfahren wie die PCR des Nationalen Referenzzentrums für Influenza, Berlin (NRZ) und durch Schnellteste (AGI-Praxismeldungen). Abbildung 1 zeigt für Deutschland die summarische Darstellung von molekularbiologischen PCR-Ergebnissen aus dem NRZ und von Schnelltestergebnissen aus den AGI-Praxen in der Saison 2006/2007 (Stand: 16.04.2007).

Positivenrate - Verordnung von Neuraminidasehemmern - Schnellteste
Mittels der labordiagnostisch abgesicherten Influenza-Positivenrate von im Mittel <50 % während der Influenza-Saison 2006/2007 kann abgeschätzt werden, dass die Chemotherapie mit Neuraminidasehemmern wie Zanamivir (Relenza®) und Oseltamivir (Tamiflu®) bei bis zu 50 % der klinischen Influenza-Diagnosen ohne gegebene Indikation verordnet wurde. Derartige nicht indizierte, hinsichtlich der gravierenden Nebenwirkungen der Chemotherapie die Patienten belastenden Verschreibungen können durch Labordiagnostik in der Arztpraxis und Klinik vermieden werden. Influenza-Schnellteste mit hoher Sensitivität und Spezifität kosten 13 € bis 17 € je nach Hersteller und Abgabemenge und können auch in der ärztlichen Praxis in etwa 20 Minuten durchgeführt werden. Das Robert Koch-Institut (RKI) hat in Deutschland erhältliche Influenza-Schnellteste evaluiert und eine Influenza-Schnelltest Tabelle in seine Homepage eingestellt (RKI 2006b).

Influenza-Schnellteste senken Kosten
Wenn erst nach positiven labordiagnostischen Befunden Neuraminidasehemmer verschrieben werden, wird die konsequente Durchführung von Influenza-Schnelltesten die Kosten im Gesundheitswesen insgesamt senken. Die antivirale Chemotherapie mit Relenza® kostet 30,08 €, die mit Tamiflu® 34,22 € je Patient und Verschreibung. Beide Medikamente werden in der Packungsgröße N1 mit 5 Tagesdosen angeboten.

Darüber hinaus lassen sich mit der Durchführung von Influenza-Schnelltesten auch die Kosten der Verschreibung überflüssiger Antibiotika wegen der Befürchtung einer bakteriellen Superinfektion, bedeutsamer Grunderkrankungen oder des Patientenwunsches einsparen (FALSEY et al. 2007) (KROME 2007).

Zu den Kosten der Schnellteste führt das RKI - hinsichtlich der Belastung der Arztpraxen und Kliniken - aus: „Labordiagnostische Untersuchungen werden vom Arzt eventuell deshalb nicht angeordnet, weil befürchtet wird, dass diese das Budget der Arztpraxis belasten. Hierzu ist zu sagen, dass Laboruntersuchungen für meldepflichtige Erreger aus der Budgetierung bewusst herausgenommen wurden und somit das Laborbudget des Arztes nicht belasten. Diese Tatsache scheint vielen Ärzten allerdings nicht bekannt zu sein. … In Krankenhäusern entsteht eine ähnliche Problematik im Zuge der Einführung von Fallpauschalen“ (RKI 2006a).

Zur Influenza-Saison 2006/2007 wurden nach dem Ergebnis einer Umfrage des Kontaktautors bei den Vertreibern von Influenza-Schnelltesten in Deutschland weit mehr Schnellteste als noch 2004 (sehr niedriges Ausgangsniveau) verkauft. In den Jahren 2005 und 2006 stieg der Absatz insbesondere aufgrund der Vogelgrippediskussion erheblich an. Für Deutschland und die Influenza-Saison 2006/2007 kann der Verkauf von rund 25.000 Schnelltesten abgeschätzt werden. Der gestiegene Absatz spiegelt sich auch in der hohen Zahl der nach Infektionsschutzgesetz meldepflichtigen, labordiagnostisch nachgewiesenen Influenza-Fälle während der vergleichsweise milden Influenza-Saison 2006/2007 wieder.
Ein weiterer Vorteil der Durchführung von Influenza-Schnelltesten liegt darin, dass so die epidemiologische Datengrundlage zur Erforschung der noch nicht geklärten „Übersommerung“ und der Übertragung von humanen Influenza-Viren verbessert wird.

Schlussfolgerungen
Zur Verhütung vermeidbarer Nebenwirkungen der antiviralen Chemotherapie und zur Kostensenkung im Gesundheitswesen wird empfohlen, in den Praxen und Kliniken vor der Verordnung von Neuraminidasehemmern stets Influenza-Schnellteste mit hoher Sensitivität und Spezifität durchzuführen.
Das Robert Koch-Institut Berlin (RKI) ist aufgefordert, für Influenza-Schnellteste mit der gleichen Intensität aktiv zu werben, wie für die Influenza-Schutzimpfung und die Bevorratung sowie Verabreichung von Neuraminidasehemmern.

Nachweise
AGI (2007): Arbeitsgemeinschaft Influenza (AGI), fortlaufend aktualisiertes Archiv, verfügbar unter http://influenza.rki.de/agi
FALSEY AR et al. (2007): Impact of Rapid Diagnosis on Management of Adults Hospitalized With Influenza, Arch Intern Med. 167: 354-360.
KROME S (2007): Schnelltest rechnet sich, Dtsch Med Wochenschr 132, Nr. 14, S. 716.
RKI (2006a): ROBERT KOCH-INSTITUT (RKI), Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2005 (Datenstand: 1. März 2006), verfügbar unter http://www.rki.de/cln_048/nn_196882/DE/Content/Infekt/Jahrbuch/Jahrbuch__2005,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Jahrbuch_2005.pdf
RKI (2006b): ROBERT KOCH-INSTITUT (RKI) - Influenza-Schnelltest Tabelle, verfügbar unter http://www.rki.de/cln_049/nn_19 zum Beitrag »

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