Ärzte Zeitung, 03.09.2014

USA

Krebsscreening bei Menschen mit geringer Lebenserwartung nicht selten

Die Diskussion über den Nutzen des Krebsscreenings läuft auch darüber, ob es bei gesunden älteren Menschen mit kurzer Lebenserwartung sinnvoll ist. Eine Computersimulation spricht dagegen, die Praxis etwa in den USA sieht anders aus.

Von Peter Leiner

Krebsscreening bei Menschen mit geringer Lebenserwartung nicht selten

In einer Studiengruppe wurde ein Viertel der Teilnehmer nach negativem Testergebnis im Alter ab 75 Jahre erneut koloskopiert.

© Klaro

Es gibt bereits mehrere Studien, in denen Nutzen und Risiko eines Screenings auf Krebserkrankungen untersucht worden sind. In einer aktuellen US-Studie wurden dazu die Daten des National Health Interview Survey (NHIS) auf der Basis von Befragungen zwischen den Jahren 2000 und 2010 ausgewertet (JAMA Intern Med 2014; online 18. August).

Die Daten stammten von mehr als 27 000 Teilnehmern im Alter von mindestens 65 Jahren.

Das Besondere: Erstmals war nach Angaben von Dr. Trevor J. Royce und seinen Kollegen von der Universität von North Carolina in Chapel Hill auch die unterschiedliche Lebenserwartung bei der Auswertung berücksichtigt worden.

Dabei teilten die Wissenschaftler die Patienten je nach Höhe des Risikos, innerhalb von neun Jahren zu sterben, in vier Gruppen ein. In der Studie wurden allerdings Screeninguntersuchungen von nur vier Krebsarten berücksichtigt: Prostata-, Mamma-, Zervix- und Kolorektalkarzinom.

Screening trotz hohen Alters oft bei Prostatakrebs

Wie Royce und seine Kollegen berichten, wurden offenbar Screeningtests sogar bei Teilnehmern mit einer sehr geringen Lebenserwartung vorgenommen, und zwar bei solchen, bei denen die Wahrscheinlichkeit, innerhalb von neun Jahren zu sterben, bei über 75 Prozent lag.

Am häufigsten war das beim Screening auf Prostatakrebs der Fall, und zwar bei 55 Prozent der Teilnehmer mit sehr geringer Lebenserwartung.

Der Anteil lag beim Kolorektalkarzinom-Screening bei 40 Prozent und beim Zervixkarzinom-Screening bei immerhin noch 25 Prozent. Insgesamt betrachtet lag die Rate des routinemäßigen Krebsscreenings bei Teilnehmern mit sehr hohem Risiko, innerhalb von neun Jahren zu sterben, zwischen 31 und 55 Prozent.

Das sei ein Beleg dafür, dass das Krebsscreening in diesem Untersuchungszeitraum in den USA nicht leitlinienkonform gewesen sei, so die Wissenschaftler. Selbst bei Studienteilnehmern mit noch höherem Sterberisiko, nämlich mit einer maximalen Lebenserwartung von fünf Jahren, lag die Screeningrate noch zwischen 26 Prozent (Zervixkarzinom) und fast 52 Prozent (Prostatakarzinom) und damit recht hoch.

Royce und seine Kollegen empfehlen, Ärzte und Patienten stärker als bisher auf die aktuellen Screeningleitlinien aufmerksam zu machen, um negative Folgen des Krebsscreenings bei Menschen mit geringer Lebenserwartung zu minimieren.

Nutzt Zusatz-Screening mit 85 statt 75?

US-Epidemiologen und niederländische Wissenschaftler um Dr. Frank van Hees von der Erasmus-Universität in Rotterdam weisen darauf hin, dass in den USA etwa 20 Prozent der Medicare-Krankenversicherten nach einem negativen Ergebnis eines Darmkrebsscreenings bereits nach fünf statt erst nach zehn Jahren erneut koloskopiert werden (JAMA Int 2014; online 18. August).

Und: 25 Prozent dieser Versicherten werden nach einem negativen Testergebnis im Alter von 75 Jahren und darüber trotz des hohen Alters erneut koloskopiert.

Mithilfe des an der niederländischen Universität entwickelten Simulationsmodells MISCAN (Microsimulation Screening Analysis-Colon) prüften van Hees und seine Kollegen, welchen Effekt eine Verkürzung der Screeningintervalle bei 65-Jährigen Medicare-Mitgliedern hat.

Simuliert wurde mit den Daten einer Population von zehn Millionen Menschen in zwei Gruppen. Bei der einen Gruppe wurde angenommen, dass dem Screening eine Untersuchung bereits mit 55 Jahren vorausgegangen war, bei der anderen Gruppe, dass es sich um die erste Screeninguntersuchung handelt.

Ärzte wollen Patienten noch etwas Gutes tun

Die Simulation ergab, dass der Nutzen eines zusätzlichen Screenings im Alter von 85 statt 75 Jahren nur in 1,2 gewonnenen Lebensjahren von 1000 gescreenten Teilnehmern lag. Um das zu erreichen, müssen jedoch 369 Koloskopien zusätzlich gemacht werden, was die Komplikationsrate erhöht und die qualitätsbereinigten Lebensjahre (QALY) verringert.

Erfolgt ein erneutes Screening früher, und zwar statt erst mit 75 bereits mit 70, dann steigt zwar der QALY-Wert um 0,7 pro 1000 Untersuchten, doch sind dafür mehr zusätzliche Koloskopien erforderlich, nämlich 900.

Entsprechend steigen die Untersuchungskosten. Die Wissenschaftler errechneten mit der Simulation zusätzliche Kosten von 711.000 US-Dollar pro QALY im Vergleich zu 32.000 US-Dollar pro QALY bei dem empfohlenen Screeningintervall von zehn Jahren.

Auf Basis dieser Simulationsergebnisse raten van Hees und seine Kollegen von einer höheren Koloskopiefrequenz beim Darmkrebsscreening ab.Die Ursachen dafür, dass das Krebsscreening bei vielen älteren Menschen gemacht wird, deren Lebenserwartung nur kurz ist, sind nicht eindeutig auszumachen.

Eine Möglichkeit könnte sein, dass Ärzte sich nicht ausreichend über die aktuellen Richtlinien informieren und die Untersuchungen vornehmen im Glauben, den Patienten trotz des hohen Alters noch etwas Gutes tun zu können, weil sie deren Lebenserwartung falsch einschätzen.

Möglich ist aber auch, dass die Screeningteilnehmer selbst die routinemäßigen und teilweise sehr einfachen Untersuchungen einfordern, weil sie sich damit auf der sicheren Seite wähnen.

In jedem Fall wissen sowohl manche Ärzte als auch Screeningteilnehmer offenbar immer noch nicht ausreichend über Nutzen und Schaden von Früherkennungsuntersuchungen Bescheid - ein ärgerlicher Zustand.

[03.09.2014, 20:26:48]
Dr. Wolfgang P. Bayerl 
Peter Leiner, in der Tat wie Sie selbst sagen: "ein ärgerlicher Zustand" ....
.... dass man es wagt, bei Menschen "mit sehr hohem Risiko, innerhalb von neun Jahren zu sterben" überhaupt noch nach einem dieser sehr hohen Risiken sucht, um das vielleicht zu senken.
Bei Krebs an erster Stelle immer noch das colorektale Ca (Mann und Frau zusammen).
Oder glauben Sie, könnte ja sein bei euch Laien, das Sterberisiko steigt,
und deshalb sinkt das Krankheitsrisiko?

Viel besser wäre es doch, oder wie soll man das verstehen, dass alte Menschen dieses colorektale Ca bekommen???
Ich weis, ich weis, die Bertelmannstiftung ist auch gegen eine Coloskopie, ein echtes Argument.
Nun kommt die nächste Frage,
soll man das dann mit 75 noch behandeln, evtl. sogar operieren??

Und was machen wir nun, wenn unser Patient NICHT in dieser Statistik ist und UNBEDINGT 90 werden will?
Sollte man das untersagen?
"ein ärgerlicher Zustand"
 zum Beitrag »
[03.09.2014, 13:22:24]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Auf Deutschland nicht übertragbar!
Das muss man sich mal vorstellen: Da stehen ausgewachsene Epidemiologen und solche, die sich dafür halten, mit einer Computer-Simulation an der "Rampe des Lebens", um unsere Patientinnen und Patienten streng nach Lebenserwartung zu selektionieren. Hauptkriterien sind offenkundig, ob sich Vorsorge-Untersuchungen, die ja allzu oft integraler Bestandteil umfassend explorierender Anamnese, Differenzialdiagnostik und abwägender Therapieentscheidungen sind, angesichts von theoretisch zu erwartenden, geringen Lebenserwartungen noch "lohnen" würden.

Die Publikation von T. J. Royce, L. H. Hendrix, W. A. Stokes, I. M. Allen, R. C. Chen mit dem Titel "Cancer Screening Rates in Individuals With Different Life Expectancies" strotzt nur so von Fehlannahmen, populären Irrtümern, irrigen Schlussfolgerungen und unsinnigen Tautologien. Die JAMA-Veröffentlichung stammt monozentrisch aus der University of North Carolina, Chapel Hill, USA; "from the middle of nowhere" würden die Kollegen von der US-Ost- und Westküste sagen.

Es kann doch einfach nicht wahr sein, dass eine Truppe pseudo-epidemiologischer Wissenschaftler den offenen Anti-Präventionskrieg führen will? Präventive Untersuchungen sind Bestandteil ärztlicher Arbeit von der "Wiege bis zur Bahre" und können doch nicht allein von durchschnittlichen Wahrscheinlichkeiten der Lebenserwartung und des relativen Sterberisikos abhängig gemacht werden.

Sollen wir etwa Vorsorgeuntersuchungen bereits mit der Geburt einstellen, wenn unserer kleinen Patienten zufälliger Weise in Länder mit hoher Säuglingssterblichkeit und geringer Lebenserwartung hineingeboren wurden? Müssen wir Mediziner uns immer und ewig verkrampft, verbissen, emotional-sozial auf geringem Empathie- und Intelligenzniveau bzw. kommunikationsgestört bewegen, weil wir nur noch in Kosten-Nutzen-Relationen, "return-on-investment" oder qualitätsbereinigten Lebensjahren (QALY) kalkulierend nicht mehr verstehen wollen, was die vielen Krankheiten für alle unsere Patienten eigentlich bedeuten?

Eine meiner ältesten Patientinnen, 1904 geboren und 2006 friedlich eingeschlafen, hat 80 Jahre ihres Lebens täglich 2 Päckchen Zigaretten geraucht (160 "pack-years"). Hätte ich da mit ihrem 75. Lebensjahr nie mehr ihre Lunge röntgen , ihr alle 2 Jahre eine Gesundheitsvorsorge-Untersuchung mit Glucose und Cholesterin bzw. Zusatz-Test auf Blut-, Nieren-, Leber, Gallen- und Schilddrüsenerkrankungen angedeihen lassen sollen? Hätte ich mit ihrem 100. Geburtstag jegliche medizinisch-beobachtenden, vor- und fürsorglichen Aktivitäten aufgeben sollen, um damit ein "sozialverträgliches Frühableben" zu ermöglichen?

Nein, der Chapel-Hill-Ansatz ist grundfalsch, unseriös und unethisch. Unbestritten gibt es im rein privatwirtschaftlich, gewinnorientierten US-Gesundheitswesen den Trend zu "over-prevention", aber auch zu "overdiagnosis", zum "overtreatment". Aber dies kann man doch nicht mit einer JAMA-Publikation nachweisen wollen, in dem man "over-sophisticated" zusammenhanglose Zahlenspielereien veröffentlicht.

In Deutschland liegt die ganze Sache wesentlich anders: Bei GKV-Patienten mit Budgetierung, Fallzahl-Limitierung und Regressandrohung würde man bei der Vorsorge und den damit häufig verbundenen kurativen Untersuchungs- und Behandlungsfolgen eher auf die Bremse treten. Und in der Tat, nach meiner Praxiserfahrung werden invasive, nichtinvasive und interventionelle Vorsorgeuntersuchungen von betagten Patienten u n d deren Angehörigen deshalb eingefordert, weil man Vorsorge irrtümlich mit Heilung und Gesundheitsgarantien verbindet bzw. Primär- bis Tertiär-Prävention mit effektiverer Früherkennung verwechselt.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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