Ärzte Zeitung online, 02.09.2017
 

Meilenstein in der Onkologie

Erste Zulassung gentechnisch veränderter Abwehrzellen

Onkologen wollen weg von der Chemotherapie und hin zur Immuntherapie. Ein erster Schritt ist in den USA die Zulassung der CAR-Therapie mit genetisch veränderten Immunzellen von Patienten. Ein Paradigmenwechsel in der Krebsmedizin.

Von Peter Leiner

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Die ALL-Patientin Emily Whitehead in einer TV-Dokumentation. Sie hat dank CAR-Therapie den Krebs überlebt.

© picture alliance / AP Photo

Es ist – wie vor wenigen Tagen berichtet – die erste Gentherapie, die die US-Behörde FDA in den USA zugelassen hat, es ist aber auch die weltweit erste zugelassene Gentherapie, in der die CAR-Technik für die immuntherapeutische Behandlung in der Onkologie genutzt wird: Tisagenlecleucel (Kymriah®) vom Unternehmen Novartis Pharmaceuticals, das für Patienten mit akuter lymphatischer B-Zell-Leukämie (ALL) bis zum Alter von 25 Jahren zugelassen ist. Die Zulassung wird zu Recht als Durchbruch gefeiert. Für den Präsidenten der US-Hämatologen-Gesellschaft ASH, Professor Kenneth C. Anderson vom Dana-Farber Cancer Institute in Boston, bedeutet sie einen Paradigmenwechsel in der Therapie bei hämatoonkologischen Erkrankungen. Es sei ein Meilenstein in der Entwicklung weg von der Chemotherapie hin zur Präzisionsmedizin.

CAR ist das Akronym für "Chimeric Antigen Receptor". Es handelt sich dabei um einen Rezeptor auf patienteneigenen T-Lymphozyten, der mithilfe der Gentechnik bei jedem Patienten einzeln so modelliert wird, dass er das Antigen CD19 auf leukämischen Zellen vom B-Zelltyp besonders gut erkennt. Werden die Immunzellen nach der ex vivo vorgenommenen gentherapeutischen Veränderungen reinfundiert, vermehren sie sich und zerstören gezielt und anhaltend die Krebszellen.

Schon mehr als 200 Studien mit dem Verfahren

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"Checkpointinhibition beginnt, zur Routine zu werden"

Vor fast 20 Jahren begannen die ersten klinischen Studien mit diesem außergewöhnlichen Therapieprinzip. Heute laufen weltweit bereits mehr als 200 derartige Studien, die meisten in Nordamerika und China, nur 14 dagegen in Westeuropa. Die größten Erfahrungen haben Immunonkologen bei Patienten mit hämatoonkologischen Erkrankungen, was zur Zulassung der ersten Therapie bei Kindern und jungen Erwachsenen mit ALL geführt hat. Mit 133 derzeit laufenden Studien liegt der Schwerpunkt derzeit daher etwa bei Leukämien und Non-Hodgkin-Lymphomen. Aber auch bei Patienten mit Pankreas-, Brust- oder Darmkrebs wird diese Therapiestrategie geprüft.

Für jeden Patienten wird das Zellpräparat einzeln hergestellt. Ein bisher großer Aufwand, der sich aber lohnt: In der zulassungsrelevanten Studie B2202 lag nach Behandlung von 63 ALL-Patienten die Gesamtansprechrate, also die Rate aller kompletten Remissionen binnen drei Monaten bei 83 Prozent. Und das bei schwerkranken Patienten, die auch nach zwei und mehr Knochenmarktransplantationen noch einen Rückfall erlebten oder an einer primär therapierefraktären B-Zell-ALL litten. Nach einem halben Jahr lebten noch 89 Prozent der Behandelten, nach einem Jahr noch 79 Prozent. Zum Vergleich: Unter einer Chemo- oder Immuntherapie liegt die Dauer des Gesamtüberlebens zwischen drei und 7,5 Monaten, nach einer CAR-Therapie bei 16,6 Monaten.

Dass diese Therapieform Heilungspotenzial hat, belegt der Therapieerfolg bei dem US-amerikanischen Mädchen Emily Whitehead durch die Arbeitsgruppe um Professor Carl H. June von der Universität von Pennsylvania in Philadelphia. Der Paul-Ehrlich-Preisträger 2015 hat die Entwicklung der CAR-Technik vorangetrieben. Bei dem Mädchen war 2010 im Alter von fünf Jahren eine ALL diagnostiziert worden. Weil sie therapierefraktär war, wurde bei ihr erstmals diese Zelltherapie angewandt. Das war im Frühjahr 2012. Noch heute ist sie durch die Gen- und Immuntherapie ohne Rezidiv – fünf Jahre nach der damals einzigartigen Behandlung. June: "Die Zulassung ist ein Wendepunkt im Kampf gegen die B-Zell-ALL. Sie eröffnet Chancen für Patienten weltweit, die dringend neue Therapieoptionen brauchen".

Mit relevanten Nebenwirkungen ist zu rechnen

Allerdings war von Anfang an klar, dass diese Zelltherapie nicht ungefährlich ist. Dr. Sebastian Kreiter von TRON-Translationale Onkologie an der Universitätsmedizin Mainz gibt zu bedenken, dass diese Werkzeuge "scharfe Schwerter" seien und mit relevanten Nebenwirkungen zu rechnen sei. So ist es nur folgerichtig, dass die FDA gleichzeitig mit der Zulassung von Tisagenlecleucel jetzt die Zulassung für den Antikörper Tocilizumab erweitert hat. Damit können nun Patienten behandelt werden, die CAR-T-Zellen erhalten haben und ein Zytokinfreisetzungssyndrom (Zytokinsturm) entwickeln. Nach FDA-Angaben verschwand das Syndrom in klinischen Studien bei fast 70 Prozent der Patienten schon binnen zwei Wochen nach der Behandlung mit dem Antikörper komplett. Symptome des Syndroms sind unter anderem Fieber, Hypotonie, Tachykardie und Kopfschmerzen.

Auch in Europa ist die Zulassung einer CAR-Therapie zu erwarten. Nach Angaben des Paul-Ehrlich-Instituts durchlaufen derzeit drei derartige Zellprodukte das europäische PRIME-Verfahren (Priority Medicine). Dieses beschleunigte zentralisierte Zulassungsverfahren ist bei Arzneimitteln für Krankheiten möglich, für die es bisher keine – oder nur eingeschränkte – Therapieoptionen gibt.

Emily Whitehead ist sicher nicht die typische ALL-Patientin. Noch viele Hürden sind zu überwinden, unter anderem die beste Dosierung zu finden und letztlich die Herstellung der Zellpräparate kostengünstiger zu machen. Nach Medienberichten sind bisher für die Behandlung 475.000 bis 650.000 Euro zu veranschlagen. Doch schon jetzt ist klar, dass diese Therapieform die Krebsmedizin verändern wird.

[05.09.2017, 09:06:48]
Dr. Karl-Otmar Stenger 
Abkehr von der somatischen Mutationstheorie
Wenn hier von Gentherapie und Immuntherapie gesprochen wird, so muss betont werden, dass am Genom der Tumorzelle keine Veränderung vorgenommen wird. Korrekt müsste es daher heißen: Immuntherapie mit genetisch veränderten T-Lymphozyten. Da spielt wohl das Marketing von Novartis die entscheidende Rolle; denn die etablierte Onkologie ist noch nicht bereit, sich von der somatischen Mutationstheorie der Tumorgenese zu verabschieden. zum Beitrag »

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