Ärzte Zeitung online, 06.09.2017

Verschiedene Wege zur Therapiefreiheit bei CML

Eine Reihe von Absetzstudien belegt, dass ausgewählte Patienten mit chronischer myeloischer Leukämie (CML) hoffen können, zumindest einige Jahre ohne Therapie zu leben.

Von Friederike Klein

MADRID. Den 96-Wochen-Daten der ENESTfreedom-Studie zufolge waren 93 der 190 Patienten (48,9 %) zu diesem Zeitpunkt nach dem Absetzen einer Erstlinientherapie mit Nilotinib weiterhin in stabiler therapiefreier Remission (TFR) [Ross D et al. EHA. 2017;Abstr P601]. Bei 97 von insgesamt 190 Patienten, die den Tyrosinkinasehemmer (TKI) abgesetzt hatten, kam es wieder zu einem Verlust der MMR ("major molecular response"). Neun beendeten die Studie vorzeitig, von den übrigen 88 Patienten erreichten unter einer erneuten Behandlung mit Nilotinib 98,9 % wieder eine MMR, 92 % auch wieder eine MR4,5 (BCR-ABL/ABL ≤ 0,0032 %).

Die 96-Wochen-Daten der ENESTop-Studie, in der das Absetzen von Nilotinib nach vorangegangener Imatinib-Behandlung untersucht wurde, bestätigten diese Ergebnisse auch in der Zweitlinie. Von 126 Patienten, weche die Absatzkriterien erfüllt hatten, wiesen 67 (53,2 %) immer noch eine TFR auf. 52 von 56 Patienten (92,9 %), die nach dem Verlust der MMR erneut Nilotinib erhalten hatten, erreichten wieder mindestens eine MR4 (BCR-ABL/ABL ≤ 0,01 %). In beiden Studien klangen die nach dem Absetzen angestiegenen muskuloskelettalen Symptome in den zweiten 48 Wochen der Nachbeobachtung wieder ab.

Erst deeskalieren, dann absetzen

In der britischen Destiny-Studie wird bei Patienten mit mindestens dreijähriger TKI-Therapie und mindestens einer MMR als Alternative eine schrittweise Therapiereduktion getestet. Der jeweilige TKI wird zunächst für 12 Monate in der Dosis halbiert (Imatinib 200 mg/Tag, Dasatinib 50 mg/Tag oder Nilotinib 200 mg 2-mal täglich) und erst dann – bei weiter erhaltenem tiefem Ansprechen – gestoppt. Die 2-Jahres-Daten zeigen in der Gruppe mit zuvor stabiler MR4 ein rezidivfreies Überleben (RFS) von im Vergleich zu andern Studien sehr guten 77 %, was nach Meinung der Forscher für dieses stufenweise Vorgehen sprechen könnte [Clark R et al. EHA. 2017;Abstr S423]. Bei Patienten mit MMR, aber ohne MR4, lag die RFS-Rate bei 39 %, sodass möglicherweise auch diesen Patienten ein zumindest zeitweises Absetzen ermöglicht werden könnte. Ein wichtiger prognostischer Faktor für den Erhalt des tiefen Ansprechens war die Dauer der vorangegangenen Therapie. Ein Progress trat in keinem Fall auf, nur ein Patient verlor sein hämatologisches Ansprechen.

Sorgen der Patienten

Italienische Forscher befragten 120 Patienten mit langjährig behandelter CML nach ihrer Meinung zum Absetzen [Riva S et al. EHA. 2017; Abstr P729]. Etwa vier von fünf Patienten erachteten es als interessante Option, wenn eine lang anhaltende Remission zu erwarten ist. Am häufigsten geäußerte Bedenken waren ein mögliches Rezidiv (60,5 %), die Angst vor Resistenz bei erneuter TKI-Einnahme (44,5 %) und die Angst, Familie oder Freunde zu enttäuschen (26,9 %). Ältere Patienten hatten mehr Angst vor einem Rezidiv und dann mangelndem Therapieansprechen als jüngere.

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