Ärzte Zeitung, 17.10.2016
 

EKT plus Arznei vertreibt Depression auch bei Senioren

Die Kombination von ultrakurzen Stromimpulsen mit einem Antidepressivum lässt Depressionen bei den meisten geriatrischen Patienten verschwinden – und hält sie in Remission. Das klappt sogar besser als bei jüngeren Depressiven.

Von Thomas Müller

NEW YORK. Depressionen haben bei älteren Menschen zum Teil noch ernstere Folgen als bei jüngeren: So ist die Suizidrate im Alter am höchsten, auch scheinen Depressionen kardiovaskuläre und andere Erkrankungen zu begünstigen, und sie führen dazu, dass die Betroffenen somatische Komorbiditäten vernachlässigen.

Zugleich ist die Behandlung nicht einfach: Ein erheblicher Teil der älteren Depressiven spricht auf medikamentöse Therapien nicht ausreichend an oder verträgt diese nicht, berichten Psychiater um Dr. Charles Kellner von der Icahn School of Medicine in New York (Am J Psych 2016; online 15. Juli). Für solche Patienten wäre die Elektrokrampftherapie (EKT) eigentlich eine gute Option, jedoch sind Ärzte damit oft vorsichtig, da sie gerade bei Älteren verstärkt Nebenwirkungen, etwa eine Verschlechterung der kognitiven Leistung, befürchten.

In den vergangenen Jahren habe sich die EKT-Technik jedoch deutlich verbessert. So gebe es Hinweise, wonach die Platzierung von Elektroden ausschließlich auf der rechten Seite (d'Elia-Methode) in Kombination mit ultrakurzen Impulsen bei vergleichbarer Wirksamkeit zu weniger kognitiven Beeinträchtigungen als die konventionelle EKT führe, schreiben die US-Psychiater.

Mit der Studie "Prolonging Remission in Depressed Elderly (PRIDE)" wollte das Team um Kellner feststellen, ob eine moderne EKT in Kombination mit einem Antidepressivum auch bei älteren Depressiven sicher und mittelfristig wirksam ist.

Zwei Drittel gelangten in Remission

In der ersten, offenen Studienphase behandelten sie 240 Depressive im Alter von mehr als 60 Jahren, die von ihren Ärzten zur EKT an die Klinik überwiesen wurden, per EKT und Venlafaxin. In der zweiten Studienphase wurden Patienten mit erfolgreicher Remission in zwei Gruppen eingeteilt: Die erste erhielt für ein halbes Jahr eine Erhaltungstherapie mit EKT und Venlafaxin, die zweite nur das Antidepressivum. Wie sich zeigte, ließen sich die Depressionen mit fortgeführter EKT-Kombitherapie weitaus besser kontrollieren.

Die Studienteilnehmer waren im Schnitt 70 Jahre alt und zu 58 Prozent weiblich, der HAMD-24-Wert lag zu Beginn bei 31 Punkten (schwere Depression). Vor Beginn der Behandlung schlichen die Ärzte die bestehende antidepressive Therapie aus, im Notfall konnten sie bei schwerer Unruhe und bei Angstzuständen Benzodiazepine einsetzen. Die Venlafaxin-Therapie (Zieldosis 225 mg/d) begann einige Tage vor der EKT.

Pro Woche bekamen die Patienten drei EKT-Sitzungen nach dem d'Elia Verfahren mit 0,3-Millisekunden-Impulsen und 0,8 Ampere. Die Dosis lag jeweils über der individuell ermittelten sechsfachen Anfallsschwelle und wurde weiter erhöht, wenn die Patienten nach sechs Behandlungen nicht ansprachen.

Die Therapie konnte beendet werden, sobald die Patienten in Remission gelangten (weniger als 10 HAMD-Punkte) oder ein Plateau im HAMD-Score erreichten, weitere Behandlungen also nicht zu einer Verbesserung führten. Maximal wurden zwölf EKT-Sitzungen veranschlagt.

Von den 240 Patienten gelangten 148 (62 Prozent) in Remission, nur 10 Prozent erzielten auch nach der Maximalzahl von EKT-Behandlungen keine Remission. 169 (70 Prozent) sprachen auf die Kombitherapie an (mindestens 50 Prozent Symptomreduktion), 68 (28 Prozent) brachen die Studie vorzeitig ab.

Bei den Patienten mit Remission ging der HAMD-Wert im Schnitt um 25 Punkte zurück und lag am Ende der ersten Phase bei 6,2 Punkten, bei denen ohne Remission ging er um 12 Punkte zurück und lag dann bei knapp 20 Punkten. Eine Remission wurde im Schnitt nach 7,3 EKT-Behandlungen erzielt. Kognitive Untersuchungen ergaben keine Verschlechterung im Laufe der Behandlung.

Bessere Wirkung bei Älteren

Erstaunlicherweise profitierten Patienten im Alter von über 70 Jahren stärker als jüngere von der EKT-Kombi (Remissionsraten von 70 versus 55 Prozent). Dies lag jedoch nicht daran, dass vor allem jüngere die Therapie abbrachen, hier ergab sich eine ähnliche Altersverteilung. Auch Patienten, die bereits nach der ersten Sitzung deutlich besser gestimmt waren, gelangten eher in Remission. Bei 13 Patienten (5,4 Prozent) traten ernsthafte unerwünschte Effekte auf, bei vier davon wurde die EKT als mögliche oder wahrscheinliche Ursache betrachtet. Dies betraf jeweils einen Patienten mit Benommenheit, Vorhofflimmern, verzögertem Anfall und Harnverhalt. Bei zwei Patienten beobachteten die Studienärzte Synkopen und eine Hyponatriämie, die sie auf die Venlafaxin-Behandlung zurückführten.

An der zweiten Studienphase nahmen 120 der remittierten Patienten teil (Am J Psych 2016; online 15. Juli). Alle erhielten Venlafaxin und zusätzlich Lithium, die Hälfte bekam darüber hinaus vier EKT-Sitzungen im ersten Monat und je nach Symptomstärke bis zu zwei weitere Behandlungen pro Monat in der Folgezeit. Ein Drittel der Patienten benötigte solche zusätzlichen EKT, die meisten davon kamen mit einer Sitzung aus.

Zu Beginn lag der HAMD-Wert in der rein medikamentös behandelten Gruppe bei 9,5 Punkten und pendelte in den folgenden sechs Monaten um diesen Wert, ohne sich nennenswert zu ändern. In der Gruppe mit Medikation plus EKT sank der Wert hingegen von 8 auf 5,5 Punkte – ein signifikanter Unterschied. Ein Rezidiv erlitten 20 Prozent mit alleiniger Medikation und 13 Prozent mit EKT plus Medikation. Kognitionstests ergaben erneut keine bedeutsamen Veränderungen.

Die Schlussfolgerung der Forscher: Die EKT ist auch bei älteren Patienten mit schweren Depressionen gut wirksam und in der Erhaltungstherapie einer rein medikamentösen Behandlung überlegen. Zu berücksichtigen ist allerdings, dass sich die EKT kaum verblinden lässt. Ein gewisser Placeboeffekt könnte also das Ergebnis zugunsten der physikalischen Behandlung verzerrt haben.

Ergebnisse der PRIDE-Studie

- In der ersten Studienphase erhielten 240 Depressive im Alter von mehr als 60 Jahren eine Elektrokrampftherapie (EKT) und Venlafaxin.

- In der zweiten Studienphase bekamen Patienten mit erfolgreicher Remission für ein halbes Jahr eine Erhaltungstherapie mit EKT und Venlafaxin oder nur das Antidepressivum.

- Mit fortgeführter EKT-Kombi ließen sich die Depressionen weitaus besser kontrollieren.

- Patienten im Alter über 70 Jahre profitierten stärker als jüngere von der EKT-Kombi (Remissionsraten von 70 vs. 55 Prozent).

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