Ärzte Zeitung, 18.02.2004

Bei atypischem Gesichtsschmerz nutzt oft weder Arznei noch Op

Charakteristisch für viele Patienten mit atypischem Gesichtsschmerz ist, daß die Beschwerden einseitig auftreten. Oft zeichnen sie im Körperschema als Ausgangsort den Kieferbereich ein mit Ausstrahlung bis in den Nacken. Zeichnung: Jungck

Bei Betroffenen treten die Beschwerden häufig im Bereich der Zähne auf / Meist helfen nichtmedikamentöse Maßnahmen

Charakteristisch für atypische Gesichtsschmerzen ist, daß selten eine konkrete Ursache zu finden ist. Auch wenn die Beschwerden oft im Bereich der Zähne und des Gaumens auftreten, sollte Patienten von operativen Eingriffen abgeraten werden, da es dadurch eher zu einer Verschlechterung kommt. Doch auch Medikamente wirken selten. Was also hilft? Möglichkeiten zur Schmerzlinderung beschreibt Dr. Dietrich Jungck aus Hamburg anhand des Falles einer Patientin mit langem Leidensweg.

  • Wenn auch Sie eine interessante Kasuistik zum Thema Schmerztherapie haben, schreiben Sie uns Ihren Fall. Oder haben Sie einen besonders kniffligen Schmerzpatienten? Schildern Sie die Problematik! Wir werden sie an unsere Experten weiterleiten.

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    Die aktuelle Situation

    Eine 42jährige Patientin, die von ihrem Psychiater überwiesen wird, leidet bereits seit zehn Jahren unter rechtsseitigen Gesichts- und Nackenkopfschmerzen. Doch keine der vielen bisherigen Maßnahmen bei verschiedensten Ärzten konnte eine Besserung bringen.

    Im Gegenteil: nach einem kieferchirurgischen Eingriff kann Frau B. den Mund nicht mehr richtig öffnen. Wegen der Kauschwierigkeiten nimmt sie nur noch flüssige oder Breikost zu sich, die sie als "eklig" empfindet.

    Bei unserer Untersuchung stellen wir unter der aktuellen Schmerzmedikation mit Paracetamol, Diclofenac und Omeprazol eine Schmerzintensität zwischen 4 und 8,1 auf der 10 cm betragenden visuellen Analogskala (VAS) fest. Die Schmerzen verschlimmern sich besonders beim Essen. Zur Schmerzschilderung werden sowohl deskriptive als auch affektive Adjektive benutzt. Die subjektive Beeinträchtigung ist mit 37 Punkten (PDI = Pain Disability Index) unauffällig und situationsadäquat.

    Körperlich ist auffällig, daß die Mundöffnung erheblich eingeschränkt ist (1,5 - 2 cm). Es zeigt sich eine reizlose Narbe (etwa 0,5 cm) über dem rechten Kiefergelenk. Hirnnerven und peripheres Nervensystem sind unauffällig. Die Mm. masseter, temporalis und pterygopalatinus medialis und lateralis rechts sind verspannt und weisen aktive und latente Triggerpunkte auf, ebenso der M. splenius capitis rechts. Die Zähne weisen Abschleifspuren auf. Weiterhin sind Kopfgelenks- und HWS-Blockierungen festzustellen.

    Psychisch ist die Patientin reizbar, depressiv und weitgehend hoffnungslos. Sie hat sich völlig zurückgezogen, Kontakte zu anderen Menschen sind "eingeschlafen". Derzeit wird sie mit Antidepressiva (Venlafaxin und Trimipramin) behandelt.

    • Was ist bisher passiert?

    Wie Frau B. berichtet, fingen die Beschwerden nach einer Partnerkrise an. Sie sei in dieser Zeit sehr angespannt gewesen und habe viel mit den Zähnen geknirscht. Ein Nervenarzt, bei dem sie wegen zunehmender Schmerzen in Behandlung gewesen ist, hat sie zunächst unter der Diagnose "vasomotorische Kopfschmerzen" mit Nicergolin behandelt, ein anderer wegen krankhafter Muskelverspannungen mit Tetrazepam, ein dritter schließlich mit Akupunktur - alles ohne Erfolg.

    Danach hat sie bei weiteren Therapieversuchen unzählige Spritzen im Gesicht und an anderen Körperregionen bekommen. Ein HNO-Arzt hat Frau B. zudem wegen Verdachts auf chronische Sinusitis über Monate erfolglos mit Antibiotika behandelt. Ebenfalls ohne Effekt blieb eine Wurzelspitzenresektion bei einem Zahnarzt. Eine Kieferchirurgin hat schließlich eine Arthrose des Kiefergelenks diagnostiziert und "einen kleinen Eingriff" zur "Glättung des Gelenks" vorgenommen: Seit diesen Eingriffen kann Frau B. den Mund nicht mehr richtig öffnen.

    Wegen häufiger Fehlzeiten ist die ehemalige Datenverarbeiterin auf Veranlassung der Krankenkasse und der Rentenversicherung zunächst von einem Psychiater nach Aktenlage begutachtet und dann nach einer achtwöchigen vergeblichen psychosomatischen Reha gegen ihren Willen mit 39 Jahren berentet worden.

    Es folgen weitere Behandlungen: NSAR ziehen eine chronische Gastritis nach sich. Auch Spritzen, Chirotherapie und andere Analgetika der Stufe I sind nicht lindernd. Das gleiche gilt für Behandlungsversuche mit Tramadol- und Tilidin-Tropfen. Frau B. wird verbittert, zornig, fühlt sich abgeschoben, zunehmend miß- und unverstanden und entwickelt ein Mißtrauen gegen Ärzte, Institutionen und andere "Respektspersonen".

    • Was ist nun zu tun?

    Unter den Diagnosen Chronische Schmerzkrankheit (Chronifizierungsstadium III) mit atypischem Gesichtsschmerz rechts, odontognather Dysfunktion, Kiefergelenksarthrose und Deafferenzierungsschmerzen nach Zahnoperationen leiten wir folgende Behandlung ein:

    - Anleitung zu aktiven Dehnungs- und Entspannungsübungen der Kaumuskulatur (vor allem mit postisometrischen Relaxationstechniken) und Körperempfindungsübungen,
    - transcutane elektrische Nervenstimulation (lokal und nonsegmental) mit individuell programmiertem TENS-Gerät,
    - Gespräche, Anleitung zu Schmerzbewältigungstechniken und zur Gestaltung des Alltags und Wiederentdecken von Hobbies, Motivation zu körperlicher Betätigung.

    Die bisherige analgetische Medikation wird beendet, da sie offensichtlich nicht wirkt, die Antidepressiva werden in Abstimmung mit dem Psychiater langsam ausgeschlichen.

    Unter dieser Behandlung bessert sich der Zustand kontinuierlich. Schon nach zwei Wochen liegt die Schmerzintensität nur noch zwischen 1 und 4 VAS. Auch zwei Jahre nach Behandlungsbeginn sind die Schmerzen meist immer noch unter 1 VAS. Die Mundöffnung beträgt jetzt um 4 cm, die Patientin ißt wieder normal. Auch Stimmung, Aktivitäten und Allgemeinbefinden sind mittlerweile so gut, so daß die Patientin wieder Arbeiten möchte.

    FAZIT

    Bei atypischen Gesichtsschmerzen ohne organische Läsion oder Kriterien einer Gesichtsneuralgie ist selten eine medikamentöse Therapie indiziert. Gerade Patienten, die bereits über viele erfolglose Behandlungsversuche berichten, helfen verhaltenstherapeutische Maßnahmen meist am besten - eventuell kombiniert mit Antidepressiva. Damit kann auch verhindert werden, daß bei Schmerzen, für die keine plausible Erklärung gefunden werden kann - voreilig eine psychiatrische Krankheit als Ursache vermutet wird.

    Weitere Beiträge zur Serie:
    "Schmerz - Fallbeispiele aus der Praxis"

    Folge 25

    Folge 24

    Folge 23

    Folge 22

    Folge 21

    Folge 20

    Folge 19

    Folge 18

    Folge 17

    Folge 16

    Folge 15

    Folge 14

    Folge 13

    Folge 12

    Folge 11

    Folge 10

    Folge 9

    Folge 8

    Folge 7

    Folge 6

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    Folge 4

    Folge 3

    Folge 2

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