Frühe Therapie mit Koanalgetika lindert Schmerzen deutlich
In der Schmerztherapie ist eine Monotherapie, sei es zum Beispiel mit einem NSAR bei leichten oder mit einem Opioid bei starken Schmerzen nicht immer die optimale Lösung. Bei bestimmten Schmerzformen läßt sich die Therapie noch weiter verbessern, wenn Koanalgetika früh und differenziert eingesetzt werden. So können die Schmerzen deutlich gelindert und eventuell kann sogar eine Chronifizierung vermieden werden.
Veröffentlicht:Liliane Tarau
Die medikamentöse Behandlung bei starken und stärksten Schmerzen ist auch 20 Jahre nach Etablierung des WHO-Stufenschemas und trotz großer Fortschritte im Verständnis der Pathomechanismen des Schmerzes und der Wirkungsweise der verschiedenen analgetisch wirkenden Substanzgruppen nicht einfach. Wo sind die Schwierigkeiten?
Unabdingbar für eine optimale Behandlung ist eine möglichst genaue Schmerzdiagnose, die Rückschlüsse auf die zugrundeliegende Pathogenese ermöglicht und die die psycho-sozialen Chronifizierungs- und Verstärkungsfaktoren berücksichtigt.
Eine solche Schmerzdiagnose ist jedoch nicht einfach, denn die meisten Schmerzsituationen sind komplex: Eine Klassifikation in nozizeptive und neuropathische Schmerzen ist insofern nützlich, als die nozizeptiven und neuropathischen Komponenten eine unterschiedliche Pathogenese haben und dementsprechend eine differenzierte Therapie erforderlich ist.
- Zu den nozizeptiven Schmerzen gehören Entzündungsschmerz bei rheumatoider Arthritis, viszeraler Schmerz, Tumorschmerz - sofern keine Nerven geschädigt sind, Schmerzen am Bewegungsapparat, Spannungskopfschmerz oder Migräne. Bei diesen Schmerzen sind die peripheren und zentralen neuronalen Strukturen der Nozizeption intakt.
- Neuropathische Schmerzen werden durch Schädigung des peripheren oder zentralen Nervensystems verursacht, etwa durch traumatische, metabolische (Diabetes), toxische (Alkohol), virale (Herpes zoster) oder zentrale (Apoplex, Querschnittslähmung) Auslöser.
In der Unterscheidung dieser beiden Schmerzkomponenten verbirgt sich schon die erste Schwierigkeit für eine genaue Schmerzdiagnose: Häufig sind sie nicht voneinander zu trennen (mixed pain). Zu einem gegebenen Zeitpunkt überwiegt die eine oder andere Komponente, was sich im weiteren Verlauf ändern kann und eine entsprechende Anpassung der Therapie nötig macht.
Auch sind bei den meisten Patienten mit chronischen Schmerzzuständen diese Komponenten nicht mehr in die biologischen protektiven Regulationen eingebettet (Schmerz als Schmerzkrankheit). Hier müssen die individuell vorliegenden psycho-sozialen Bedingungen der Patienten bei der Therapie unbedingt berücksichtigt werden.
Schmerzbeurteilung anhand von Skalen reicht nicht aus
Die in der Praxis benutzten Skalen zur Schmerzmessung wie visuelle Analogskalen oder numerische Ratingskalen sind sicherlich ein nützliches Instrument, besonders in der Dokumentation des Schmerzverlaufs. Sie reichen aber bei weitem nicht aus, um die Komplexität des Schmerzerlebens und die Gesamtsituation des Patienten zu erfassen.
Hierfür stehen spezielle Screening -und Verlaufsfragebögen zur Verfügung, mit denen versucht wird, die verschiedenen Ebenen des Schmerzerlebens (Depression, Angst, Schlaflosigkeit, Beeinträchtigung der Lebensqualität) zu ermitteln und die die Diagnostik unter psychologischen Gesichtspunkten ergänzen.
Eine genaue Objektivierung der Schmerzen von Patienten mit chronischer Schmerzerkrankung ist aber meist kaum möglich. Die meisten Informationen liefert noch immer eine detaillierte Anamnese, bei der auch das soziale und familiäre Umfeld der Patienten berücksichtigt wird.
Pharmakotherapie muß der Schmerzdynamik angepaßt werden
So komplex wie die Erstellung der Schmerzdiagnose sollte die Gestaltung des Therapiekonzeptes mit genau definierten Therapiezielen sein. Sicherlich kommt es auf eine gute Schmerzlinderung an. Aber genauso wichtig sind auch andere Parameter, die die Lebensqualität beeinflussen - etwa Bewegungsfreiheit, Schlafqualität, soziale Einbindung oder Selbstbewußtsein. Mit der Linderung der Schmerzen allein löst sich das Problem Schmerzkrankheit meist nicht.
Daher benötigen Patienten mit chronischen Schmerzen grundsätzlich eine multimodale Behandlung, bei der die medikamentöse Therapie nur ein Baustein ist. Um der Komplexität des Schmerzgeschehens zu einem gegebenen Zeitpunkt gerecht zu werden, ist fast immer eine medikamentöse Kombinationstherapie notwendig. So wie der Schmerz eine eigene Dynamik hat, muß die Therapie dieser Dynamik angepaßt sein: Es kann fast nicht sein, daß eine Monotherapie über einen längeren Zeitraum funktioniert.
Die umfangreiche und in der Schmerztherapie häufig verwendete Substanzgruppe der Nicht-Opioidanalgetika steht auf der ersten Stufe des WHO-Stufenschemas. Die Indikationen sind breit gefächert: Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, schmerzhafte Schübe bei degenerativen Gelenkerkrankungen, viszerale Schmerzen, Kopfschmerzen, Tumorschmerzen etc. Solange man mit NSAR die antiphlogistische Wirkung ausnutzt, ist gegen diese Substanzen nichts einzuwenden.
Kritisch wird es aber, wenn man mit ihnen eine Schmerzlinderung per se verfolgt und ihr Einsatz zur Dauertherapie wird. Dosiserhöhungen bringen keinen weiteren Nutzen (Ceiling-Effekt), erhöhen aber das Risiko für schwerwiegende gastro-intestinale, kardiale oder renale Nebenwirkungen. Bei chronischen Schmerzen, die eine Dauertherapie erfordern, sind die Nicht-Opioide nur zeitlich begrenzt einzusetzen. Starke chronische Schmerzen sind keine Indikation für eine Monotherapie mit diesen Substanzen!
Eine Sonderposition unter den Nicht-Opioiden hat Flupirtin (Katadolon®), das bei muskulären Schmerzen, Spannungskopfschmerzen und einigen neuropathischen Schmerzformen angewandt wird. Aufgrund des Wirkmechanismus (selektiver K-Ionenkanal-Öffner) wird dieser Substanz eine antichronifizierende Wirkung zugeordnet. Eine längere Behandlungszeit ist unter diesem Aspekt mit Flupirtin möglich.
Opioid-Dauertherapie immer mit Retardpräparaten
Opioidanalgetika werden bei mäßigen, starken und stärksten Schmerzen angewandt - die auf Stufe 2 im WHO-Stufenschema aufgeführten "schwachen" Opioide bei mittelstarken Schmerzen und die "starken" Opioide auf Stufe 3 bei starken und sehr starken Schmerzen.
Pharmakologisch handelt es sich bei den Opioiden um reine µ-Opioidrezeptor-Agonisten, partielle Agonisten oder Agonist-Antagonisten. Letztere wirken agonistisch an einem Rezeptor und blockieren gleichzeitig einen anderen Rezeptor. Die in der Praxis am häufigsten eingesetzten Opioide sind die reinen µ-Agonisten. Sie haben keinen Ceiling-Effekt und ermöglichen daher auch bei schnell zunehmender Schmerzintensität durch Dosissteigerung eine optimale Schmerzlinderung.
Für mäßige bis mittelstarke Schmerzen stehen auf WHO-Stufe 2 Tramadol (Tagesdosis bis 600 mg; etwa Tramal® long), Tilidin (Tagesdosis bis 600 mg; etwa Valoron® N retard) oder Dihydrocodein (Tagesdosis bis 480 mg; DHC Mundipharma® Retardtabletten) zur Verfügung: Tramadol hat eine besondere Stellung, da es sowohl eine µ-agonistische Wirkung hat als auch eine Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin am synaptischen Spalt bewirkt und hierdurch die deszendierenden schmerzhemmenden Bahnen aktiviert.
Die Opioide der WHO-Stufe 2 weisen einen Ceiling-Effekt auf und können bei starken Schmerzen mit progredientem Verlauf, zum Beispiel Tumorschmerzen, nur zeitlich limitiert eingesetzt werden.
Patienten mit starken bis stärksten chronischen Schmerzen können mit reinen µ-Agonisten in Retardgalenik wie Morphin (Referenzsubstanz), Oxycodon (Oxygesic®), Hydromorphon (Palladon® retard) oder Fentanyl (Durogesic® SMAT) oder mit Buprenorphin (Transtec®) als partiellem Agonisten behandelt werden. Diese Opioide unterscheiden sich in Stärke, Bioverfügbarkeit, Wirkung und Nebenwirkungsspektrum voneinander, so daß ein differenzierter Einsatz möglich ist.
Ein Wechsel (Opioidrotation) ist unter Berücksichtigung der Umrechnungsfaktoren ebenfalls möglich. So ist Oxycodon 1,7- bis zweimal stärker als Morphin, Hydromorphon sieben- bis achtmal stärker, Fentanyl 70- bis 100mal stärker. Die verschiedenen Applikationsformen der Opioide ermöglichen eine optimale Schmerztherapie auch bei Patienten mit Schluckstörungen, mit Bewußtseinsstörungen oder mit häufigen Schmerzspitzen (Durchbruchschmerzen).
Wichtig ist die retardierte Applikationsform, die einen relativ konstanten Opioidspiegel ermöglicht und eine Einnahme nach Bedarf unterbindet. Besonders in der Einstellungsphase sind orale Darreichungsformen zu bevorzugen, weil hier die Dosisfindung flexibler zu gestalten ist als mit den transdermalen Systemen. Schnellwirksame Präparate sollten nur auf Durchbruchschmerzen beschränkt sein und sollen in der Einzeldosierung ein Viertel der Tagesdosis nicht überschreiten.
Nimmt der tägliche Bedarf an schnellwirksamen Opioiden zu, sollte die Opioidtherapie neu evaluiert werden. Zu klären ist: Ist die retardierte Gesamtdosis zu gering? Sind es die psychotropen Wirkungen der schnellwirksamen Opioide, die der Patient "braucht" und nicht die Kupierung des Schmerzes? Können die Durchbruchschmerzen nicht besser durch ein Nicht-Opioid oder ein Koanalgetikum gelindert werden?
Koanalgetika haben ihren Platz in der speziellen Schmerztherapie
Koanalgetika sind Substanzen, die normalerweise bei anderen Indikationen verwendet werden, die aber analgetische Effekte bei bestimmten Schmerzformen haben und aus der speziellen Schmerztherapie nicht mehr wegzudenken sind. Dazu gehören
- trizyklische Antidepressiva wie Doxepin (etwa Aponal®), Amitriptylin (etwa Saroten®), Clomipramin (etwa Anafranil®),
- Antikonvulsiva wie Carbamazepin (etwa Tegretal®), Oxcarbazepin (Zulassung bislang nur für Epilepsie), Gabapentin (etwa Neurontin®) und Pregabalin (Lyrica®),
- der alpha-2-Rezeptoragonist Clonidin (etwa Catapresan®) bei neuropathischen Schmerzen, meistens als Zusatz in der kontinuierlichen rückenmarksnahen Opioidapplikation,
- Calcitonin (etwa Karil®), Bisphosphonate und Cortison.
Die Anwendung dieser Koanalgetika setzt sich in der Praxis leider nur zögerlich durch. Wahrscheinlich aus Angst, die Übersicht über die Therapie und Nebenwirkungen zu verlieren, bleiben wir oft bei einer puristischen Monotherapie, sei es ein NSAR bei leichten oder ein Opioid bei starken Schmerzen. Dabei könnte der differenzierte frühe Einsatz von Koanalgetika - auch auf WHO-Stufe 1 - die Schmerzen deutlich lindern und eventuell sogar eine Chronifizierung vermeiden.
Besonders bei neuropathischen Schmerzen ist der konsequente und differenzierte Einsatz von Antidepressiva, Antikonvulsiva oder anderer Adjuvantien wie Flupirtin, Lokalanästhetika als Infusion oder Cannabinoide. Eine reine Opioidtherapie ist bei diesen Schmerzen oft ineffektiv.
Häufig sind Patienten mit neuropathischen Schmerzen Opioid-Nonresponder, etwa bei zentralen chronischen Schmerzen, Neuralgien oder Neuropathien. Bei diesen Patienten verlagert sich der gesamte Schwerpunkt der Schmerztherapie vom Analgetikum auf die Koanalgetika. Alle Schmerzen sind therapiepflichtig, aber nicht alle sind obligat opioidpflichtig!
Dr. Liliane Tarau, Schmerz- und Palliativzentrum Wiesbaden, Blücherplatz 2, 65195 Wiesbaden, Tel.: 0611 / 945-1808, Fax: 945-0397, E-Mail: L-Tarau@t-online.de
Optimierte Schmerztherapie - ein Beispiel aus der Praxis
Am 03.02.04 stellte sich der 63jährige Patient R.K. vor, der seit September 2003 an nächtlichen, anfallsartigen Gesichtsschmerzen von sehr starker Intensität litt (NRS 9 auf der Numerischen Ratingskala von 0 [kein Schmerz] bis 10 [stärkster Schmerz]).
Diese waren von Mißempfindungen in Form von Taubheit begleitet, vor allem im Bereich der linken Oberlippe, der linken Gesichtshälfte und des linken Gaumens. Die Schmerzen waren auf die linke Seite beschränkt und traten an Wange und Schläfe mit Ausstrahlung zur Stirn und zum linken Ohr auf.
Aus der Anamnese war ein Apoplex vor fünf Jahren, damals mit Hemiparese rechts, mit Restitutio ad integrum bekannt. Im September 2003 hatte er eine Sinusitis frontalis et maxillaris, die nach antibiotischer Therapie als abgeheilt galt. Von September 2003 bis zur Erstvorstellung in unserem Schmerzzentrum hatte er mehrere Fachkollegen wegen seiner Schmerzen konsultiert (HNO-Arzt, Zahnarzt, Orthopäde, Neurologe) und mehrere Pharmakotherapien erhalten: Tramadol als Tropfen, Tolperison, Metamizol, Paracetamol, Carbamazepin.
Die Überweisungsdiagnose des Neurologen zu uns lautete "Sinusitis maxillaris mit peripherer Irritation des N. trigeminus links".
Sozialanamnese: Frührentner, verheiratet, gute familiäre Einbindung. Die Ehefrau begleitete ihn und war durch sein Leiden sehr betroffen, hielt sich aber während des Gespräches und der Untersuchung taktvoll zurück.
Die klinische Untersuchung ergab: Patient in gutem Ernährungszustand, aber durch Erschöpfung in reduziertem Allgemeinzustand. Schlaflosigkeit seit fünf Monaten durch die nächtlichen Schmerzattacken. Hypästhesie der linken Gesichtshälfte und der linken Oberlippe. Schmerzattacken konnten bei der Untersuchung nicht provoziert werden. Ansonsten konnten keine weiteren pathologischen Befunde erhoben werden.
Unsere Erstdiagnose: Trigeminusneuropathie (noch) unklarer Genese.
Diese Maßnahmen erfolgten:
1. Abklärung der Diagnose durch MRT des Schädels.
2. Aufstellung eines medikamentösen Therapieplans mit der Priorität, die Nachtruhe zu verbessern: Carbamazepin wurde belassen, um die einschießende Schmerzkomponente zu kupieren, und wurde durch Gabapentin ergänzt (initial 300 mg, dann steigende Dosierung bis der Schmerz tolerierbar wurde). Als zweites Koanalgetikum wurde Trimipramin (8 mg abends) eingesetzt. Das bisher in Tropfen verabreichte Tramadol wurde durch Retardtabletten (400 mg / Tag) ersetzt.
Die nächste Visite wurde schon für den übernächsten Tag vereinbart, um eine engmaschige Optimierung der Therapie zu gewährleisten und eventuelle Nebenwirkungen rechtzeitig abzufangen.
Die MRT-Aufnahme ergab eine Raumforderung im kleinen Brückenwinkel und Cavum Meckeli. Es wurde sofort ein Termin in der neurochirurgischen Klinik Wiesbaden organisiert, in der der Patient unverzüglich operiert wurde. Die Histologie ergab eine Metastase eines hellzelligen Karzinoms. Der Primärtumor wurde in der linken Niere gefunden. Es erfolgte die Nephrektomie eines klarzelligen Nieren-CA (hochdifferenziert, pT1a, pNx, G1). Eine gezielte Strahlentherapie des Cavum Meckeli wurde vorgenommen.
Wegen der stärker werdenden Schmerzen wurde Tramadol durch Oxycodon (80 mg / Tag) und Carbamazepin durch Oxcarbazepin (900 mg) ersetzt. Gabapentin wurde mit 1600 mg und Trimipramin mit 10 mg abends weitergeführt.
Unter dieser Medikation ist der Patient seit einem Jahr stabil: Die Schmerzintensität liegt bei NRS 2 -3. Die nächtlichen Attacken sind verschwunden, der Schlaf ist ungestört. Der Patient kann den Alltag gut bewältigen, unternimmt viel, kann seinem Hobby (Gärtnern) nachgehen. Das familiäre Umfeld ist intakt und unterstützend.
Diskussion: Priorität hatte die neuropathische Komponente des Schmerzes. Die kombinierte Anwendung von Koanalgetika war vorrangig. In der Wahl des Opioids haben wir die gute Wirkung von Oxycodon bei neuropathischen Schmerzen berücksichtigt und die Dosis dem Verlauf adaptiert. Die optimierte medikamentöse Kombinationstherapie konnte ohne Nebenwirkungen beibehalten werden. (Tarau)
