Zehn Experten-Tipps zur Gicht

MÜNCHEN. Mit einer Zehn-Punkte-Richtlinie zur Gicht will ein internationales Experten-Team Diagnostik und Therapie erleichtern.

Der mikroskopische Uratkristallnachweis (Punkt 1) gilt zwar als Goldstandard in der Gicht-Diagnostik. Allerdings gelinge der in praxi eher selten, schränkte Dr. Eva Reinhold-Keller, Bad Bramstedt, beim "Internisten-Update" in München ein.

Die Diagnose "Gicht" sei auch dann ausreichend gesichert, wenn klinische Befunde, etwa Podagra oder Tophi, mit erhöhten Harnsäurewerten im Serum zusammentreffen und wenn der Patient auf Colchicin anspricht. Eine CT- oder Ultraschalluntersuchung können die Diagnose zusätzlich absichern.

Dies sieht auch das multinationale Expertenteam um Dr. Francisca Sivera so. Deren 3e-Initiative (Evidence, Expertise, Exchange) mit zehn praxisnahen Empfehlungen zur Gicht wurde kürzlich publiziert (Ann Rheum Dis 2013; online 18. Juli).

Die Suche nach Komorbiditäten (Punkt 2) ist bei Gicht essenziell. Dazu gehört in erster Linie die Untersuchung der Nierenfunktion. Die Niere sei in diesem Zusammenhang "Täter und Opfer zugleich", erläuterte Reinhold-Keller.

So weisen Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oft eine Hyperurikämie auf; andererseits könne aber auch eine lang anhaltende chronische Gicht zu einer Nierenschädigung führen. Die Hyperurikämie erhöhe aber auch das Risiko für Atheriosklerose, Diabetes mellitus und Bluthochdruck.

Und umgekehrt steige unter Einnahme bestimmter Antihypertensiva das Gichtrisiko. Besonders ungünstig seien Schleifendiuretika; dagegen scheinen Kalziumantagonisten oder der AT1-Rezeptorantagonist Losartan sogar eine protektive Wirkung zu haben.

"Der Gichtpatient", betonte Reinhold-Keller, "ist in aller Regel ein Hoch-Risiko-Patient hinsichtlich eines metabolischen Syndroms". Dies müsse man bei der Therapie berücksichtigen.

Der akute Gichtanfall (Punkt 3) sollte je nach Begleiterkrankungen mit niedrig dosiertem Colchicin (max. 2 mg täglich), NSAR und/oder Glukokortikoiden behandelt werden. Für Ersteres besteht die beste Evidenz. Mit einer Dosis von 1,8 mg Colchicin pro Tag, so Reinhold-Keller, erreiche man dabei genauso viel wie mit 4,8 mg - bei deutlich weniger Nebenwirkungen.

Für nicht selektive NSAR ergab sich in Vergleichsstudien kein Vorteil gegenüber Coxiben. Auf systemisches Prednisolon solle man zurückgreifen, wenn NSAR kontraindiziert sind, etwa bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion.

Die Experten empfehlen Gichtpatienten (Punkt 4) einen "gesunden Lebensstil" mit körperlicher Aktivität und Rauchstopp sowie Vermeidung von Übergewicht, übermäßigem Alkoholkonsum und zuckergesüßten Getränken. Zu solchen Lifestyle-Maßnahmen solle man grundsätzlich raten, so Reinhold-Keller; es gebe jedoch wenig Evidenz aus kontrollierten Studien.

Zur dauerhaften harnsäuresenkenden Therapie (Punkte 5-8) stehen inzwischen mehrere Medikamente zur Verfügung: in der "First-Line" Allopurinol, daneben aber auch Urikosurika oder Febuxostat.

Wie die Expertin aus Bad Bramstedt bei der Veranstaltung in München anmerkte, wurde der am häufigsten empfohlene Zielwert, ein Harnsäurespiegel von 6 mg/dl, in Studien mit Febuxostat deutlich öfter erreicht als mit Allopurinol. Der Vorteil von Letzterem seien aber die geringeren Kosten.

Man sollte nach dem akuten Anfall wenigstens ein bis zwei Wochen abwarten. Wichtig, so die Referentin, sei eine einschleichende Dosierung; damit könne man das seltene, aber gefürchtete Allopurinol-Hypersensitivitätssyndrom vermeiden. Diese Gefahr korreliere mit der Anfangsdosis, und zwar auch bei nicht eingeschränkter Nierenfunktion.

Die Autoren der 3e-Initiative empfehlen, mit einer Allopurinol-Dosis von 1,5 mg pro ml/min errechneter glomerulärer Filtrationsrate (eGFR) zu beginnen und langsam bis zum angestrebten Zielwert zu steigern.

Bei normaler Clearance bedeutet das eine Dosis von zunächst 150 mg pro Tag; bei leichter Einschränkung (66 ml/min) sollte man mit 100 mg und bei Werten ab 33 ml/min abwärts mit maximal 50 mg täglich beginnen. Anders als bisher angenommen könne offenbar auch Febuxostat zu Hypersensitivitätsreaktionen führen, so Reinhold-Keller.

Für die Rezidivprophylaxe der Gicht hat sich eine langfristige Therapie mit Colchicin bewährt. Die empfohlene Tagesdosis liegt bei 2 x 0,5 mg über drei bis sechs Monate.

Bei Gichttophi (Punkt 9) sollten Harnsäurewerte unter 5 mg/dl angestrebt werden. Ein chirurgischer Eingriff ist nur in Ausnahmefällen (etwa bei Patienten mit Nervenkompression, Impingement-Zeichen oder Infektion) angezeigt.

In der Praxis (Punkt 10) stelle sich oft die Frage, so Reinhold-Keller, wie man mit Patienten mit einer asymptomatischen Gicht umgehe. Leider gebe es keine Studien, die belegen, dass man mit einer entsprechenden Therapie der Gicht oder auch einer KHK vorbeugen könne.

Zeige der Patient die Risikofaktoren eines metabolischen Syndroms, solle man zu Lebensstilmaßnahmen raten. Davon profitierten die betreffenden Patienten vermutlich auch im Hinblick auf die erhöhten Harnsäurewerte.