Ärzte Zeitung online, 21.12.2017

Chirurgie

Partielle Meniskektomie: Wem nutzt sie mehr, wem weniger?

Wovon hängt bei Meniskusruptur die Prognose einer arthroskopischen Teilresektion ab? Holländische Ärzte haben aus Studien drei entscheidende Faktoren ermittelt.

Von Beate Schumacher

Partielle Meniskektomie: Wem nutzt sie mehr, wem weniger?

Der Begriff „Meniskus“ leitet sich aus dem Griechischen ab und bedeutet „Möndchen“.

© Springer Medizin Verlag GmbH

ROTTERDAM. An der arthroskopischen partiellen Meniskektomie (APM) als Standardtherapie bei Meniskusruptur werden Zweifel laut. So brachte der Eingriff in aktuellen kontrollierten Studien bei Funktion und Schmerz keine Vorteile im Vergleich zur Physiotherapie oder Scheinoperation. Forscher um Susanne Eijgenraam von der Universität Rotterdam halten es daher für notwendig, "sorgfältig die Patienten mit Meniskuspathologie auszuwählen, die von einer APM wahrscheinlich einen Nutzen haben". Die orthopädischen Chirurgen haben in einer systematischen Übersichtsarbeit drei Faktoren identifiziert, die die Erfolgsaussichten statistisch signifikant beeinflussen: Vorhandensein einer Arthrose, längere Dauer der Beschwerden und das Ausmaß der Meniskusresektion (Br J Sports Med 2017; online 28. November).

Für den Review haben die Forscher 32 Studien mit insgesamt 4250 Patienten ausgewertet. Darin war der Einfluss verschiedener Faktoren auf die Ergebnisse der APM untersucht worden. Die Nachbeobachtungszeit betrug mindestens ein Jahr und die Ergebnisse der Eingriffe waren mit validierten Fragebögen erfasst worden. Von den Studien war nur eine randomisiert-kontrolliert, vier waren prospektiv und die übrigen retrospektiv angelegt. Wegen der großen Heterogenität bei Teilnehmern und Endpunkten wurde auf eine Metaanalyse verzichtet.

Drei Parameter erwiesen als prognoserelevant (moderater Evidenz):

- Längere Dauer der Beschwerden (>3 und >12 Monate) ging mit einem schlechteren Ergebnis einher (in zwei von zwei Studien).

- Bei Patienten mit radiologisch nachgewiesener Kniearthrose wurde eine geringere Verbesserung im Lysholm Knee Score erzielt (in zwei von zwei Studien).

- Eine ausgedehnte Meniskusresektion (>50 Prozent oder fehlender Meniskusrand oder Meniskusbreite <3 mm) war mit einem schlechteren patientenrelevanten Outcome verbunden (in fünf von sechs Studien).

Keinen Einfluss auf das Ergebnis hatten das Geschlecht des Patienten (in acht von zehn Studien), sportliche Aktivitäten vor der APM (in vier von vier Studien) sowie die Art des Risses (in acht von zehn Studien). Auch die Hypothese, der Eingriff sei bei degenerativen Meniskusläsionen weniger erfolgversprechend als bei traumatischen, ließ sich nicht erhärten. Der Beschwerdebeginn – akut oder chronisch – zeigte keine Auswirkung auf die Prognose (in sechs von acht Studien).

Bei anderen untersuchten Größen war die Datenlage widersprüchlich, so wurden nur in einem Teil der Studien schlechtere Resultate erzielt, wenn die Patienten älter (fünf von elf Studien) oder übergewichtig oder adipös waren (vier von sieben Studien) oder einen Knorpelschaden hatten (sechs von zehn Studien).

Die Ärzte empfehlen auf Basis dieser Daten, "bei der Entscheidung über eine APM die Dauer der Beschwerden und das Vorliegen einer Arthrose mit in Betracht zu ziehen". Beim Eingriff selbst müsse der Zusammenhang zwischen reseziertem Gewebe und Prognose berücksichtigt werden.

Ein schlechteres Outcome sei allerdings nicht gleichbedeutend mit einem unbefriedigenden Ergebnis, betonen die Forscher: "Es heißt nur, dass ein patientenrelevantes Ergebnis in Anwesenheit eines spezifischen Faktors schlechter ausfällt als in Abwesenheit dieses Faktors." Um definitive Schlüsse über prognoserelevante Faktoren ziehen zu können, halten sie weitere klinische Studien für dringend erforderlich.

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[29.12.2017, 16:43:36]
Dr. Walther Kirschner 
Meniscus-Resektion - sportlicher Einfluß, Prognose
In prognostischer Hinsicht sind Ihre Angaben, Herr Kollege Graf, bezüglich Sportart und Intensität relevant und zutreffend.

Darüber hinaus sind in negativer Hinsicht alle überlastenden (auch sportlichen) Aktivitäten ungünstig, in positiver Hinsicht können präoperative konditionierende (nicht überlastende) Aktivitäten sinnvoll sein und auch prognostisch günstig wirken (z.B. besserer "Medialis", protektive Wirkung).

Freundliche Grüße

Dr. W. Kirschner
FAO  zum Beitrag »
[23.12.2017, 07:20:27]
Dr. Stefan Graf 
Sportlicher Einfluss
Sehr geehrter Herr Dr. Kirschner,

Sie schreiben: "So bleibt zweifelhaft, daß sportliche Aktivitäten vor einer OP ohne prognostischen Einfluß sein sollen. In der Praxis ist häufig das Gegenteil feststellbar."

In welche Richtung gehen da Ihre Erfahrungen? Verbessert oder verschlechtert präoperativer Sport die Prognose und spielen nicht auch Sportart und Intensität eine Rolle?

Besten Dank und Grüße

Dr. Stefan Graf
 zum Beitrag »
[21.12.2017, 13:14:12]
Dr. Walther Kirschner 
Meniscus-Resektion - Indikation und Prognose
Die zitierte aktuelle Studienlage bestätigt langjährige Erkenntnisse aus dem orthopädischen Alltag, sowohl bei operativen wie konservativen Behandlungsprozeduren. Sowohl Arthrose, als auch längere Beschwerdedauer und Ausmaß der Meniscus-Resektion spielen eine relevante prognostische Rolle.

Interessanter sind schon weitere Daten im Rahmen der Studien, die z.T. widersprüchlich sind. So bleibt zweifelhaft, daß sportliche Aktivitäten vor einer OP ohne prognostischen Einfluß sein sollen. In der Praxis ist häufig das Gegenteil feststellbar. Die Art der Läsionen, incl. Ausmaß, soll ebenfalls unbedeutend sein, auch dies kaum nachvollziehbar. Hier müssen beobachtete Studienbedingungen nochmals kritisch geprüft werden. Sind angenommene Parameter/Kriterien tatsächlich relevant und valide?

Hinweise darauf, daß Parameter wie Alter, Adipositas und Knorpelschaden unerheblich sein sollen, ist aus der Praxis nicht zu bestätigen. Hierzu wären Betrachtungen von Metaanalysen sinnvoll, wo gibt es Übereinstimmungen, wo sind Unklarheiten bzw. Widersprüche feststellbar?

Offenbar sind tatsächlich noch weitere Studien erforderlich, um zu besseren Interpretationen kommen zu können. Natürlich bleibt auch weiter die praktische Notwendigkeit, sehr sorgfältig operative und konservative Indikationen zu stellen, und dabei immer individuelle Besonderheiten zu berücksichtigen.

Dr. Walther Kirschner

FA Orthopädie et al.  zum Beitrag »

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