Ärzte Zeitung, 11.01.2006

Steroide sind weiter erste Wahl bei Poly- und Dermatomyositis

Antikörpertherapie bei rheumatischen Muskelentzündungen noch nicht überzeugend / Rheumatologen favorisieren Kortikoid-Pulstherapie

DRESDEN (gvg). Dank Antikörpern und frühen Kombitherapien befinden sich die Behandlungskonzepte bei vielen rheumatologischen Erkrankungen im Umbruch. Relativ ruhig ist es bisher um die mit Autoantikörpern assoziierten Muskelentzündungen (Polymyositis, Dermatomyositis).

Auch hier werden neue Therapien klinisch erprobt, darunter ebenfalls monoklonale Antikörper. Doch anders als bei rheumatoider Arthritis, Morbus Bechterew oder Psoriasis-Arthritis, bei denen mit monoklonalen Antikörpern bemerkenswerte Therapieerfolge erzielt werden, mahnt Professor Frank Buttgereit von der Charité Berlin bei der Indikation Myositis zur Vorsicht.

Denn die Studiendaten stimmten vor allem bei jenen Strategien, die sich gegen den Tumornekrosefaktor alfa richten, skeptisch, so Buttgereit beim Rheumatologenkongreß in Dresden. Sein Fazit: Glukokortikoide sind und bleiben bei den rheumatischen Muskelentzündungen die Mittel der Wahl.

Skepsis gegenüber Therapie mit Antikörpern bei Myositis

Ambivalent waren zum Beispiel die Ergebnisse einer kleinen Behandlungsserie, die kürzlich von Ärzten aus Schweden vorgestellt wurde. 13 Patienten mit Myositis wurden mit einer Anti-TNF-alfa-Behandlung zusätzlich zu einer immunsuppressiven Behandlung mit Methotrexat oder Azathioprin therapiert.

Zwar besserte sich die Muskelfunktion im Mittel. Doch der Erfolg wurde teuer erkauft: "Bei vier Patienten kam es zu Infekten oder Myositisschüben, und bei fünf Patienten verschlechterte sich der klinische Befund", so Buttgereit auf der von der Merck Pharma GmbH unterstützten Veranstaltung.

Günstiger waren die Ergebnisse bei einer allerdings noch kleineren Serie von sieben Patienten mit Dermatomyositis, bei denen ein Heilversuch mit dem Anti-B-Zell-Antikörper Rituximab unternommen wurde. Hier kam es bei den meisten Patienten bereits nach der ersten von drei intravenösen Rituximab-Injektionen zu einer deutlichen Verringerung der Muskelbeschwerden, einer Normalisierung des Kreatinkinase-Werts und einer Besserung des Hautbefunds.

Antikörper noch kein Ersatz für Therapie mit Glukokortikoiden

Ob diese noch experimentelle Therapie den Sprung in die klinische Routine schafft, bleibt abzuwarten. Daß der Antikörper die Glukokortikoide bei der Myositis ablöst, hält Buttgereit aber für unwahrscheinlich: "An Glukokortikoiden führt in absehbarer Zukunft kein Weg vorbei", so der Experte in Dresden.

Standard ist für ihn die Therapie mit Glukokortikoiden wie Decortin® H in einer Anfangsdosis von ein bis zwei Milligramm Prednisolon-Äquivalent pro Kilogramm Körpergewicht. Bei gesicherter Diagnose einer Poly- oder Dermatomyositis und hoher Krankheitsaktivität favorisiert er eine intravenöse Pulstherapie, bei der 15 Milligramm Prednisolon-Äquivalent pro Kilogramm Körpergewicht pro Tag an drei aufeinander folgenden Tagen appliziert werden. Die Dosis wird dann schrittweise reduziert.

Bereits nach wenigen Tagen sollte der Kreatinkinase-Wert stark gefallen sein, und die Beschwerden sollten nachgelassen haben. Wird das nicht erreicht, oder gelingt die Dosisreduktion bei der Glukokortikoidtherapie nicht, dann stehen zytotoxische Substanzen als Kombinationspartner zur Verfügung.

Wenn nach drei Monaten Kortikoid-Behandlung noch immer mehr als zehn Milligramm Prednisolon-Äquivalent pro Tag nötig sind, empfiehlt Buttgereit Methotrexat in einer Dosis von 10 bis 15 mg pro Woche. In Frage kämen aber auch Azathioprin, Cyclosporin A und Cyclophosphamid.

Als Ergänzung zur Glukokortikoid-Therapie wird zunehmend eine orale Behandlung mit Kreatin in die Diskussion gebracht. Hierzu gebe es Daten einer schwedischen, placebokontrollierten Studie mit 30 Patienten: Danach verbesserte Kreatin als Zusatztherapie zu Glukokortikoiden die Muskelfunktion und die Ergebnisse der manuellen Muskeluntersuchung. Relevante unerwünschte Wirkungen traten dabei nicht auf.

FAZIT

Bei Polymyositis und Dermatomyositis ist eine Glukokortikoid-Therapie die Strategie der Wahl. Behandlungsversuche mit Antikörpern gegen den Tumornekrosefaktor-alfa haben bisher keine eindeutig positiven Ergebnisse gebracht. Als Ergänzung zur Steroidtherapie sind Krankengymnastik und Atemübungen wichtig.

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