Versorgungs-Architekten gesucht

Hohe Mauern zwischen den Sektoren verhindern eine an den Bedürfnissen der Patienten ausgerichtete Versorgung. Patienten erleben das Tag für Tag, hin und hergerissen zwischen denen, die sie möglichst lange ambulant behandeln möchten, und denen, die sie nicht schnell genug in ein Bett verfrachten wollen, um auf der Klaviatur der DRG zu spielen. Setzt unser System die falschen Anreize? Müssen Begriffe, wie Über-, Unter-, Fehlversorgung aus der Mottenkiste längst vergessener Sachverständigengutachten herausgekramt werden?

Ferdinand Gerlach, aktueller Vorsitzender des Sachverständigenrats, macht keinen Hehl aus seiner pointierten Kritik: Ein Qualitätswettbewerb zwischen den einzelnen Sektoren sei nicht möglich. Es gebe keine Anreize zu kooperieren, dafür aber starke Anreize zu konkurrieren. Informationsbrüche, unabgestimmte Therapien und Mehrfachdiagnostik seien die Folge. Sein Fazit: "Wir haben hohe Eingriffszahlen, wir haben eine unangemessene Mengenausweitung und eine Konzentration der Leistungserbringer in den Ballungszentren." Vernichtender kann die Beschreibung des Status quo nicht ausfallen. Zugleich rügt der Chef-Sachverständige das Beharrungsvermögen all derer, die an den überholten Strukturen festhalten.

Um Missverständnissen vorzubeugen: Es soll damit nicht der Einführung einer Bürgerversicherung in Reinform und der Abschaffung des privaten Versicherungsmarktes das Wort geredet werden. Im Gegenteil: Die aktuell über weite Strecken eher oberflächlich geführte Diskussion um ein vermeintlich besseres System verhindert eine notwendige Auseinandersetzung mit den wirklich versorgungsrelevanten Problemen.

Ein Beispiel: Selbstverständlich ist es ein Erfolg, wenn Schizophrenie-Patienten heute nicht mehr weggesperrt und verwahrt werden. Verträge zur Integrierten Versorgung und Regionalbudgets sorgen dafür, dass deren Versorgung heute viel besser ist als früher. Das sind Leuchttürme, die in Itzehohe oder Dresden stehen, wie kürzlich in der "Ärzte Zeitung" berichtet. Und dennoch: Von einer flächendeckenden koordinierten Versorgung von Schizophrenie-Patienten mit klar definierten Behandlungszielen, der Erhöhung der sozialen Kompetenz oder der Verbesserung der Selbstbestimmung, so wie es die Leitlinien vorgeben, sind wir weit entfernt. Das ist das Dilemma. Und daher gehören die Strukturen auf den Prüfstand.

Doch was hält uns davon ab, dies zu tun? Die Politik? Die verweist auf die Möglichkeiten, die der Gesetzgeber bereits geschaffen habe: auf die Integrierte Versorgung, auf die Öffnung der Kliniken für die ambulante Versorgung, auf die ambulante spezialfachärztliche Versorgung, auf den Anspruch auf Versorgungsmanagement nach Entlassung aus der Klinik, auf den Innovationsfonds, der zur Weiterentwicklung der sektorübergreifenden Versorgung beitragen soll, auf die Telematikinfrastruktur und nicht zuletzt auf das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz. Unkoordiniert und wenig aufeinander abgestimmt, merkte dazu ein Kassenchef an.

Doch was tut die Selbstverwaltung? Beispiel Paragraf 90 a SGB V: Er sieht auf Landesebene die Bildung eines gemeinsamen Gremiums vor, in dem Vertreter des Landes, der KVen, der Krankenkassen und der Kliniken sitzen. Sie können Vorschläge zur sektorübergreifenden Versorgung machen, explizit auch zur sektorübergreifenden Notfallversorgung. Die großen richtungsweisenden Impulse sind von solchen Gremien bislang nicht ausgegangen.

Stattdessen streiten sich KBV und Krankenhausgesellschaft auf Bundesebene. Ob nun die jüngsten Vorstellungen der KBV zur Neuausrichtung der notfallmedizinischen Versorgung und der Neuordnung des ärztlichen Bereitschaftsdienstes Erfolg haben werden, bleibt abzuwarten. Ungeklärt sind auch die Fragen zur Finanzierung und zur personellen Ausstattung. Die Rechnung, Einrichtungen an Kliniken zu schließen, um den ambulanten Notfalldienst rund um die Uhr an sieben Tagen in der Woche sicherzustellen, könnte nicht aufgehen.

Nicht das Trennende, sondern das Verbindende ist Tenor dieses "Ärzte Zeitungs"-Specials am Ende des Jahres. Es handelt von den hohen Mauern der Abschottung und von den Ärzten, die bereit sind, sich in Netzen zu engagieren – immerhin sind das laut Agentur Deutscher Arztnetze 30 000 Ärzte in 400 Netzen. Ein Trend, der sich in die richtige Richtung bewegt. Denn auch die Probleme für Einzelkämpfer, einen geeigneten Nachfolger zu finden, werden nicht kleiner. Hier kann der Austausch innerhalb der Kooperationen sicherlich hilfreich sein. Wenn dann noch Vertreter anderer Gesundheitsfachberufe stärker in solche Netze eingebunden wären, wäre das ein wichtiger Schritt, gerade mit Blick auf die Versorgung in strukturschwachen Regionen. Ganz ohne finanzielle Anreize wird das vermutlich aber nicht funktionieren.

Ein zentral über Kassengelder gespeister Fonds soll Katalysator für sektorübergreifende Lösungen sein. Doch dieses ordnungspolitische Konzept produziert nur einzelne Leuchttürme. Das ist nicht ganz neu und erinnert ein bisschen an die Geschichte der IV-Anschubfinanzierung. Hinzu kommt: Unterschiedliche Vergütungssysteme in Klinik und Praxis stellen sich immer wieder als Hindernis für Kooperationen heraus. Hier wäre es an der Zeit, beide Honorarsysteme zu harmonisieren. Als Bemessungsgrundlage gibt es sicherlich intelligentere Lösungen, als das Gehalt eines niedergelassenen Arztes am Gehalt eines Oberarztes in der Klinik zu orientieren.

Egal wie die Suche nach einer stabilen Regierung am Ende des Sondierungsprozesses ausfallen wird, das Thema sektorübergreifende Versorgung wird weit oben auf der gesundheitspolitischen Agenda der nächsten Legislaturperiode stehen. Hier neue Impulse zu setzen, um die Übergänge zwischen ambulanter und stationärer Versorgung fließender zu gestalten, hätte hohe Priorität. Dazu braucht es Versorgungs-Architekten. Der Sachverständigenrat denkt in diese Richtung. Dieser für sich schon komplexe Prozess wäre leichter in einem etablierten Versicherungssystem zu realisieren als in einem völlig unbekannten neuen. Das weiß auch die SPD. Daher muss am Ende ein Kompromiss her.