Ärzte Zeitung, 18.03.2013

Verordnungs-Check

Diese Fragen stressen die Hallesche

Auch bei der PKV geht nicht jede Verordnung ungesehen durch. Arzneimittel werden wie im Fall der Halleschen jedoch eher selten für unnötig erachtet.

Von Ilse Schlingensiepen

Diese Fragen stressen die Hallesche

Akupunktur - nur ein Beispiel für eine Leistung, die private Versicherer nicht blind übernehmen wollen.

© Mathias Ernert

KÖLN. Wenn es um die Verordnung hochpreisiger Arzneimittel oder den Off-Label-Use geht, werden auch private Krankenversicherungen häufig misstrauisch.

Sie bitten ihren Gesellschaftsarzt um seine Einschätzung - der in der weit überwiegenden Zahl der Fälle die medizinische Notwendigkeit der Verordnung bestätigt. Das berichtet Dr. Rainer Hakimi, Gesellschaftsarzt der Halleschen Krankenversicherung.

Hakimi hat sämtliche Anfragen, die er 2011 bei der Halleschen erhalten hat, dokumentiert und ausgewertet. Das Ergebnis der Erhebung hat er in der Zeitschrift "Versicherungsmedizin" veröffentlicht.

Knapp 4000 Anfragen

"Der größte versicherungsmedizinische Beratungsbedarf besteht in Bezug auf die medizinische Notwendigkeit von Medikamenten", schreibt er. Von den insgesamt 3798 Anfragen entfielen 731 auf diesen Verordnungsbereich.

Dabei ging es sehr häufig um teure Präparate wie Wachstumshormone, Interferone, Interleukine, Biologicals, antinukleäre Antikörper, TNF-Alpha-Blocker oder Chemotherapeutika.

Auch die Einzelfallprüfung beim Off-Label-Use oder die Überprüfung der medizinischen Notwendigkeit bei der Verordnung von pflegenden Dermatika (gegen Hautkrankheiten) und oralen Ovulationshemmern gegen gynäkologische Beschwerden spielen eine Rolle, führt Hakimi aus.

Viele Anfragen zu alternativen Diagnosemethoden

In 95 Prozent der Anfragen, die Arzneimittel-Verordnungen betreffen, erkenne er die medizinische Notwendigkeit an, sagt Hakimi der "Ärzte Zeitung". Das bedeutet aber nicht, dass diese Anfragen keinen Sinn machen.

"In Einzelfällen sind mit den Verordnungen Jahrestherapiekosten von 50.000 Euro bis 100.000 Euro verbunden, aber sie sind auch nach sorgfältiger Prüfung medizinisch nicht indiziert."

In anderen Versorgungsbereichen kommt der Mediziner deutlich häufiger als bei Arzneimitteln zu dem Schluss, dass die abgerechnete Leistung medizinisch nicht notwendig war.

So etwa bei alternativmedizinischen Diagnose- und Behandlungsmethoden (470 Anfragen in 2011) oder zur Abgrenzung von Kur- und Rehamaßnahmen von stationärer Krankenhausbehandlung (377 Anfragen).

In Sachen Alternativmedizin steht die Überprüfung der Notwendigkeit von Akupunkturbehandlungen im Vordergrund.

Keine Notwendigkeit bei rund 1000 Leistungen

Von den knapp 3800 Fällen, die er 2011 bearbeitet hat, weil es Zweifel an der Abrechnung gab, hat Hakimi rund 1600 der in Rechnung gestellten Leistungen voll bestätigt.

Für rund 1000 Leistungen konnte er dagegen keine medizinische Notwendigkeit erkennen. Beim Rest habe er sich für die teilweise Anerkennung ausgesprochen oder zusätzliche Unterlagen angefordert.

Weitere Themen, mit denen sich die Mitarbeiter der Halleschen häufig an den Versicherungsmediziner wenden, sind neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (245), die Frage, ob eine Behandlung ambulant statt stationär hätte durchgeführt werden können (241), die Dauer von Krankenhausbehandlungen (238) und die Psychotherapie (211).

Der Beratungsbedarf zur Abgrenzung ambulant/stationär nehme seit Jahren zu. Bei dieser Frage seien nicht nur Art und Umfang des operativen Eingriffs zu berücksichtigen, sondern auch Alter und Komorbidität.

Kaum Anfragen zur GOÄ

Zur GOÄ verzeichnet Hakimi nur noch vergleichsweise wenige Anfragen (43). Was nicht bedeutet, dass sich das Thema erledigt hätte.

Im Gegenteil: Es ist inzwischen so umfangreich, dass die Hallesche dafür ein eigenes Ressort eingerichtet hat.

Die GOÄ-Anfragen, die Hakimi nach wie vor erreichen, betreffen vor allem die Überschreitung des Regelsatzes oder des Höchstregelsatzes und die Überprüfung der Begründungen dazu.

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