Ärzte Zeitung online, 27.09.2018

Hausarztverträge

Weiter Streit um Chronikerpauschalen

Das Bundesversicherungsamt erwartet, dass die Kassen die Hausarztverträge mit Blick auf Chronikerpauschalen überarbeiten – und zeigt Lösungswege auf.

Von Florian Staeck

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Sonderverträge für Hausärzte hat das BVA im Visier.

© Alexander Raths / fotolia.com

BERLIN. Im Streit um die Hausarztverträge signalisiert das Bundesversicherungsamt (BVA) mögliche Lösungswege.

Gegenwärtig stehen dabei die Chronikerpauschalen im Zentrum des Interesses – die Aufsichtsbehörde fordert hier klare Änderungen.

Denn "Vereinbarungen über zusätzliche Vergütungen für Diagnosen können nicht Gegenstand der Verträge sein", hieß es in einem Rundschreiben an alle Kassen unter BVA-Aufsicht von Mitte Mai.

Doch eine erste Frist – Ende August – haben die Vertragspartner für die Überarbeitung der Hausarztverträge bereits gerissen. In einer Korrespondenz mit Kassen, die der "Ärzte Zeitung" vorliegt, lässt das BVA erkennen, welche Alternativlösungen in Frage kommen – und welche nicht.

Im ersten Anlauf hatten die Kassen offenbar in ihren Musterentwürfen Leistungsinhalte für einzelne Pauschalen neu beschrieben, aber an einer Vergütung festgehalten, die mit der Zahl der Diagnosen variiert – ein No-Go für das BVA.

Gegen "Besondere Betreuungspauschale"

Unverändert kritisch sieht die Aufsichtsbehörde beispielsweise eine "Besondere Betreuungspauschale", die Hausärzten vergütet werden soll, wenn Patienten eine oder mehrere Krankheiten aus einer Liste mit 25 Krankheiten aufweisen.

Die Kasse hatte gegenüber dem BVA argumentiert, diese Beschränkung der Liste diene der Plausibilisierung und umfasse ohnehin die wesentlichen Krankheitsbilder in der hausärztlichen Versorgung.

Die Aufsichtsbehörde entgegnet, eine Krankheitsauswahl sei bei der Vereinbarung von Betreuungspauschalen schon möglich, nur dürfe bei der Abrechnung die Dokumentation von anderen Krankheiten nicht pauschal ausgeschlossen werden.

Als einen Ausweg empfiehlt die Kassen-Aufsicht einen Chronikerbegriff, der sich an der Definition im EBM orientiert: Dort ist als Voraussetzung für die Abrechnung der Pauschale das Vorliegen einer andauernden, lebensverändernden Erkrankung festgehalten sowie die Notwendigkeit einer kontinuierlichen ärztlichen Behandlung.

Umdenken zwingend

Das BVA gibt zu, dass die strengen Vorgaben der Aufsichtsbehörden, die ein Upcoding verhindern sollen, der pauschalisierten Vergütungslogik in Hausarztverträgen widersprechen.

Hier sei aber ein Umdenken bei der Ausgestaltung von Pauschalen mit Diagnosebezug zwingend, heißt es vonseiten der Kassenaufsicht.

Grund ist die 2016 eingefügte Bestimmung im Paragrafen 73 Absatz 5 Satz 7 SGB V, die Vereinbarungen über zusätzliche Vergütungen für Diagnosen verbietet.

Daher seien grundlegende Änderungen an den Vergütungspauschalen nötig – diese müssen die Vertragspartner der HZV jetzt im zweiten Aufschlag liefern.

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