Ärzte Zeitung online, 05.07.2018

Polypharmazie

Wenn Wirklichkeit auf Leitlinien trifft

Viele Fälle von Polypharmazie entstehen nicht, weil Ärzte nicht evidenzbasiert handeln, sondern gerade weil sie sich an Leitlinien halten, moniert eine Expertin. Hier gibt es Nachbesserungsbedarf.

Von Rebekka Höhl

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Ursache für Polypharmazie bei älteren Patienten ist oft auch die mangelnde Kommunikation zwischen Ärzten.

© Özgür Donmaz / iStock / Thinks

Für ältere, multimorbide Patienten sind weder die Leitlinien noch die ihnen vorausgehenden medizinischen Studien gemacht. Und die Studien für ältere Patienten, die es gibt, sind eher "Totenzähl-Studien" – Professor Petra A. Thürmann vom Lehrstuhl für Klinische Pharmakologie der Universität Witten/Herdecke überspitzte ihre Thesen auf der Tagung "Praxis Versorgungsforschung" von WINEG und dem Institut für angewandte Gesundheitsforschung (InGef) ganz bewusst.

Die Probleme mit der Polypharmazie bei multimorbiden, älteren Patienten sind ihrer Meinung nach hauptsächlich durch zwei Faktoren bedingt: Dadurch dass medizinische Studien die ältere Patientengeneration nicht umfassend einbeziehen und durch mangelnde Kommunikation unter den Ärzten.

"Real-life-Patienten" passen oft nicht in die Studien

Für medizinische Studien brauche man fitte Patienten, die aufnahmefähig sind und die 20 Seiten Patienteninformation nicht nur lesen, sondern auch verstehen können, erklärte Thürmann. Schon leichte demente Erkrankungen seien ein Ausschlusskriterium. "Das mediane Alter von Studienpatienten mit Herzinsuffizienz liegt bei unter 60 Jahren", berichtete sie.

Tatsächlich komme die medikamentöse Therapie später aber im Schnitt bei viel älteren Patienten zum Einsatz. "Die Real-life-Patienten passen eben oft nicht in die Studien", erläuterte sie. "Wie aussagefähig können dann Leitlinien sein?" Ihre Antwort: Die Leitlinien könnten nur "weiche Empfehlungen" zu Komorbiditäten geben.

Zusätzlich müsse man die Endpunkte der Studien überdenken. Bei älteren, multimorbiden Patienten sei es nicht hilfreich, nur das Ableben als Endpunkt zu definieren, hier müsse viel stärker die Lebensqualität mit einfließen, oder auch die Frage, ob jemand ins Altenheim muss oder eben nicht.

Problemfall Sektorengrenzen

Einen großen Beitrag zur Polypharmazie leisten nach Ansicht Thürmanns aber auch die Kommunikationsschwierigkeiten zwischen Klinik und den ambulant tätigen Ärzten, "die wir dank der deutschen Sektorengrenzen auch hochgezüchtet haben."

Der Chefarzt in der Klinik sei ja durchaus zufrieden, wenn seine Assistenzärzte die Patienten leitliniengerecht versorgten. "Dann hat man allerdings einen Patienten, der mit fünf neuen Arzneimitteln aus der Klinik kommt", sagte sie.

Wie solle der Hausarzt dann dem Patienten verständlich machen, dass er all das, "was der Professor in der Klinik empfohlen hat", eben nicht brauche? Genauso hapere es jedoch noch in der Kommunikation unter den Fachgruppen im ambulanten Bereich, kritisierte sie.

Hinzu komme das Unwissen, was der Patient tatsächlich einnimmt und wie therapietreu er ist. "Jeder weiß, dass kein Patient immer alle Arzneien einnimmt", so Thürmann. Aber man wisse eben nicht, was der Patient weglasse.

Nicht an der magischen Zahl fünf festbeißen

Dabei stellte die Pharmakologie-Expertin, die auch in der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft sitzt und Mitglied des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen ist, klar, dass die magische Zahl von fünf Medikamenten nicht immer schlecht sei. "Manchmal ist die Kombination sogar lebensrettend." Es müsse aber jemanden geben, der die Medikation im Blick habe.

Gleichzeitig forderte sie, in der ärztlichen Weiterbildung auch das De-Rezeptieren zu lehren, an den Unis finde dies nicht statt, und dort gehört es laut Thürmann auch nicht hin. "Das ist tatsächlich Sache der fachärztlichen Weiterbildung."

Zumal die jungen Ärzte dort dann auch die zugehörige Kommunikation mit den Patienten lernen könnten. "Es klingt ja nun doch erst einmal nach Rationierung, wenn ich dem Patienten sage, du musst den Cholesterinsenker nicht mehr nehmen."

Wichtig sei aber ebenso, die Evidenz besser in die Praxen zu bringen, mahnte Professor Norbert Schmacke vom Institut für Public Health und Pflegeforschung an der Universität Bremen. Die Studien würden vom IQWiG mit großer Kompetenz gesichtet und dann vom Gemeinsamen Bundesausschuss versorgungspolitisch einsortiert. "Und draußen weiß niemand was davon."

Nach Daten des InGef erhalten übrigens 20 Prozent der Deutschen pro Quartal fünf oder mehr Wirkstoffe, das berichtete InGef-Geschäftsführer Dr. Jochen Walker. Pro zusätzlich behandelndem Arzt würden einem Patienten etwa 0,34 Wirkstoffe mehr verordnet, pro zusätzlicher Komorbidität seien es 0,7 Wirkstoffe mehr.

Lesen Sie dazu auch:
Arzneimittelmanagement AdAM: Sicherheit für Polypharmazie-Patienten

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[06.07.2018, 16:51:00]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Polypharmazie-Vorwürfe als Haus- und Fach-Ärzte-Bashing?
Wie ich bereits unter
https://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/krankenkassen/article/967598/barmer-report-polypharmazie-massenproblem.html#comment
ausgeführt habe:
"Multimorbidität ist das Problem, nicht Polypharmazie!
Nicht die Polypharmazie ist das Problem für große Teile der alternden Bevölkerung in Deutschland: Der Barmer-Arzneimittelreport verwechselt Ursache und Wirkung..."

Nein, es sind eben nicht "thumbe" Hausärztinnen und Hausärzte, die ihre Patientinnen und Patienten mit Medikamenten-Verordnungen unreflektiert "vollpflastern", sondern es sind die Krankheitsgeschichten, die unsere Patienten selbst schreiben.

Beispiel 1
Patient Nr. 3837, männlich, 55 Jahre alt, als EDV-Spezialist kürzlich berentet worden, seit 5.5.2000 in meiner intensiven und regelmäßigen hausärztlichen Betreuung:
Primäre Nebennierenrinden-Insuffizienz [M. Addison] (E27.1+G) + Lipom (D17.9+G) + COPD (J44.99+G) + Cholinergische Urtikaria (L50.5+G) + Mastozytose (Q82.2+G) + Primär insulinpflichtiger Diabetes mellitus [Typ-I] mit Komplikationen (E10.60+G) + Dilatative Kardiomyopathie (I42.0+G) + Kalzinose (E83.58+G) + Testosteronmangel (E29.1+G) + Diabetische Polyneuropathie (E14.40+G) + Autoimmune polyglanduläre Insuffizienz (E31.0+G) + Autoimmunthyreoiditis (E06.3+G) + Hüftkopfnekrose links (M87.95+LG) + Diabetes mellitus vom Typ 1 (E10.40+G) + Visusverlust (H54.9+G) + Verdacht auf Steroidosteoporose (M81.49+V) + Hyperthyreosesyndrom mit Exophthalmus, Myxödem und Osteoarthropathia hypertrophicans [EMO] (E05.0+G) + Pflasterallergie (L23.5+G) + Perimandibulärer Abszess (K12.28+Z) + Orbitakrankheit [orbitale Dekompressions-OP] (H05.9+Z) + Katarakt beidseitig (H26.9+BG) + Akkommodationsstörungen (H52.5+G) + Thyreotoxische Krise (E05.5+Z) + [schwerste] Endokrine Komplikation (E34.9+G) + Depressive Störung schwere Episode (F32.2+G) + Commotio cerebri (S06.0+G) + Exophthalmus bei Funktionsstörung der Schilddrüse (H06.2+Z) + Cushing-Syndrom (E24.9+Z) + Thyreotoxische Krise (E05.5+Z) + Battered-child-Syndrom (T74.1+G) + Verdacht auf Coxitis links (M13.15+LV) + Verdacht auf Nebenwirkung [Mamillenpigmentierung astonin oder epleneron?] (T78.9+V) + Diabetische Neuropathie bei Typ-1-Diabetes mellitus rechts (E10.40+RG) + Verdacht auf Rotatorenmanschettensyndrom links (M75.1+LV) + Tendinitis calcarea im Schulterbereich links (M75.3+LG) + Verdacht auf Hiatushernie (K44.9+V) + Ausschluss Endokarditis (I38+A) + Unklare BSG- und CRP-Erhöhung (R70.0+G) + Nebenwirkung einer medizinischen Behandlung (T88.9+G) + Verdacht auf Rheumatoide Vaskulitis (M05.29+V) + Lumboischialgie mit Blockierung beidseitig (M54.4+BG) + Blockierung der Lendenwirbelsäule (M99.83+G)...

Nur durch koordinierte, wiederholte fach- und spezialärztliche Interventionen bzw. durch 2-malige (Notfall-)Dekompressions-OPs (Frau Prof. Dr. med. Eckstein) in der Universitäts-Augenklinik Essen konnte z. B. sein Augenlicht gerettet werden.

Beispiel 2
Patientin Nr. 10255, weiblich, 92 Jahre alt, lebt in der eigenen Wohnung weitgehend selbstversorgend, seit 1999 in meiner intensiven und regelmäßigen hausärztlichen Betreuung:
Hypertensive Herzkrankheit mit [kongestiver] Herzinsuffizienz ohne Angabe einer hypertensiven Krise (I11.00+G) + Spondylose mit Radikulopathie: Lumbosakralbereich BANDSCHEIBENSCHADEN PROLAPS L1-2, SPONDYLOLISTHESIS MIT SPINALKANALSTENOSE L4-5 UND L2-3 (M47.27+G) + Störung der Sekretion des antidiuretischen Hormons [SIADS] (E22.2+G) + Osteoporose (M81.99+G) + Vitamin-D-Mangel (E55.9+G) + Normaldruckhydrozephalus (G91.29+G) + Shuntanlage (Z49.0+G) + Niereninsuffizienz im Stadium der kompensierten Retention [gebessert] (N18.89+G) + Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41+G) + Agoraphobie mit Panikstörung (F40.01+G) + Soziale Phobie (F40.1+G) + Bewegungsunsicherheit (R29.8+G) + Omarthrose links (M19.91+LG) + Arteriosklerose (I70.9+G) + Aortensklerose (I70.0+G) + Karotissklerose (I65.2+G) + Aortenklappenstenose (I35.0+G) + Pruritus senilis (L29.8+G)...

Selbstverständlich haben nicht alle Patienten in meiner Praxis derartig komplexe Multimorbiditäten aufzuweisen. Aber für mindestens 50 Prozent der Betroffenen gibt es auf Grund fehlender Studienlagen nicht mal ansatzweise Leitlinien-Korridore, die man mit "Evidenc-based Medicine" (EbM) auch nur ansatzweise beschreiten könnte. Von daher ist es schlicht und ergreifend diskriminierend und lebensfremd, insbesondere Haus- und Familienärzten bei der Medikation multipler bio-psycho-sozial bedingter Erkrankungen Polypragmasie oder dilettierende Multimedikation vorwerfen zu wollen.

Der eigentliche Skandal ist, dass es bis heute keine verbindlichen Medikations-Plattformen für a l l e haus-, fach- und spezialärztlichen bzw. klinischen Verordnungen gibt. Kassenärztliche Rezeptvordrucke verschwinden unkontrollierbar im Orkus der Apotheken-Verrechnungsstellen, während alle privaten und grünen Rezepte wieder zurück an den Patienten gehen. Somit weiß eigentlich niemand mehr, was, wann, wie, von wem und warum verordnet wurde.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund zum Beitrag »

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