Ärzte Zeitung online, 20.03.2017

rtCGM

GBA-Vorgaben im Antrag Punkt für Punkt abarbeiten

Ärzte können ihre Patienten bei der Beantragung eines Real-Time-Messgeräts unterstützen, indem sie ein Antragsmuster vorbereiten.

BERLIN. Allgemeinmediziner, Internisten und Pädiater diabetologischer Zusatzqualifikation können ab April die Anleitung insulinpflichtiger Diabetiker in der Handhabung sogenannter Real-Time-Glukose-Messgeräte (rtCGM) nach EBM abrechnen. Die für jede Fachgruppe jeweils eigene Ziffer (GOP 03355, 13360 und 04590) ist einheitlich mit 72 Punkten je volle zehn Minuten dotiert und darf bis zu zehn Mal pro Krankheitsfall, also im Jahr, abgerechnet werden. Faktische Bedingung der Leistungserbringung ist die Bewilligung eines Real-Time-Messsystems (rtCGM) durch die Kasse. Für Ärzte ist es daher sinnvoll, ihre Patienten optimal dahingehend zu unterstützen, dass deren Anträge auf ein Messgerät auch genehmigungsfähig formuliert sind.

"Grundsätzlich besteht, wenn die Voraussetzungen erfüllt sind, auch Leistungspflicht der GKV", erläutert der Berliner Rechtsanwalt und Medizinrechtler Dr. Jens-Peter Damas. Inhaltlich vorgegeben werden die Anforderungen an die kontinuierliche interstitielle Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten vom einschlägigen Richtlinienbeschluss des Gemeinsamen Bundesaussschusses. Und der beinhaltet einerseits indikationsbezogene Forderungen, andererseits macht er Vorgaben zur Qualitätssicherung, die ebenfalls einzuhalten und auf die bei der Antragstellung einzugehen ist. Mit Genehmigungs-Problemen, so Damas, sei immer dann zu rechnen, wenn Anträge nicht ausreichend mit Dokumenten und Informationen hinterlegt sind.

Damas rät, sich bei der Antragstellung "sklavisch an die Vorgaben des GBA-Beschlusses zu halten", das heißt, möglichst eng an dessen Wortwahl zu bleiben und Punkt für Punkt des Voraussetzungskataloges abzuarbeiten. Damas: "Jeder im GBA-Beschluss angesprochene Einzelaspekt ist auch im Antrag anzusprechen".

Beispiel: In Unterpunkt 4 des Paragrafen 3 GBA-Beschluss ("Vorgaben zur Qualitätssicherung") wird gefordert, dass Patienten "zeitnah vor der ersten Anwendung des rtCGM (...) hinsichtlich der sicheren Anwendung des Gerätes, (...) der Bedeutung der Blutglukose-Selbstmessung und der durch das Gerät zur Verfügung gestellten Trends (...) geschult werden". Obgleich dies dem Praktiker als nicht weiter erwähnenswerte Selbstverständlichkeit erscheinen mag, sollte bei der Beantragung eines Messgerätes doch auch darauf eingegangen werden und die geforderte Schulung in einem sprachlich an die GBA-Vorgabe angelehnten Passus zugesichert werden.

Ein anderes Beispiel: Laut GBA-Beschluss darf die rtCGM zu Lasten der GKV nur dann erbracht werden, wenn, so wörtlich(!): "die zwischen Arzt und Patienten festgelegten Therapieziele zur Stoffwechseleinstellung auch bei Beachtung der jeweiligen Lebenssituation der Patienten nicht erreicht werden können"; – gemeint ist natürlich ‚anders nicht erreicht werden können‘. Vermutlich wird es dem einen oder anderen gegen den Strich gehen, belegen zu sollen, was "nicht erreicht" werden kann. Doch im Antrag ist auch diese Vorgabe zu berücksichtigen – und sei es lediglich durch die formale Versicherung, dass ohne ein Real-Time-Messgerät die Therapieziele nicht zu erreichen sind. "Am einfachsten wäre es, der Arzt legt sich ein Antragsmuster in die Schublade, in das nur noch die patientenindividuellen Daten einzutragen sind", empfiehlt Damas.

Übrigens: Mit dem Patientenrechtegesetz von 2013 wurde den Kassen in Paragraf 13 Absatz 3a SGB V eine Frist zur Bewilligung von Leistungsanträgen gesetzt. Hat ein Versicherter nach drei Wochen noch nichts von seiner Kasse gehört – nach fünf Wochen in Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme eingeholt wird –, dann gilt die beantragte Leistung als genehmigt. (cw)

Der GBA-Beschluss zur Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten im Wortlaut: http://bit.ly/2ns9MiO

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