Ärzte Zeitung, 22.05.2013

Zwangsbehandlung

Die Stolperfallen bleiben

Seit drei Monaten gelten neue Regelungen zur Zwangsbehandlung. Doch damit hat der Gesetzgeber längst nicht alle Probleme beseitigt. Er hat sogar neue geschaffen. Und die größte Stolperfalle steckt im Landesrecht.

Von Denis Nößler

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Relikt aus grauer Vorzeit: Eisenfesseln gibt es heute nicht mehr in der Psychiatrie, Zwang notfalls schon.

© Nicolas Armer / dpa

BERLIN. Ein neues Gesetz und dann wird alles gut? Diese Hoffnung hatten zumindest viele Ärzte in der Republik beim Thema Zwangsbehandlung. Denn spätestens seit Sommer 2012 war klar, dass die gesetzlichen Regelungen zur Behandlung mit Zwang verfassungswidrig sind.

Seither waren solche Interventionen verboten, Ärzte verzichteten auf notwendige Therapien, wenn sie nicht den gerechtfertigten Notstand anwenden wollten. Die einzige Möglichkeit etwa bei schweren Psychosen blieb die Isolation oder Fixierung der Patienten.

Der Gesetzgeber reagierte schnell mit einer Novelle des Betreuungsrechts - zu schnell, wie manche Kritiker meinen, denn Lücken gibt es noch immer.

Auch jetzt, nachdem die Neuregelung des Paragrafen 1906 im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) in Kraft getreten ist, liegt bei der Zwangsbehandlung manches im Argen.

Darin waren sich zumindest die amtsärztlichen Psychiater und Gutachter einig, die beim 63. Kongress des Bundesverbands der Ärzte im öffentlichen Gesundheitsdienst (BVÖGD) in Berlin das BGH-Urteil zur Zwangsbehandlung und seine Folgen seziert haben.

Denn vor allem die Psychisch-Kranken-Gesetze der Länder, kurz PsychKG, gelten immer noch als verfassungswidrig. Der größte Teil der Unterbringungen erfolgte nach den Länderregelungen, immerhin knapp 80.000 Fälle im Jahr 2011. Außerdem hat der Gesetzgeber in der BGB-Novelle neue Lücken geschaffen.

Ärzte steckten im Dilemma

Ein kurzer Rückblick: Im April 2011 erreicht ein Straftäter aus Rheinland-Pfalz, dass das Bundesverfassungsgericht die dortigen Regelungen zur Zwangsbehandlung im Maßregelvollzug als verfassungswidrig verwirft.

Die Begründung: Die gesetzlichen Vorschriften reichten nicht aus, den schwerwiegender Eingriff in die körperliche Unversehrtheit zu begründen. Ähnlich dann im Oktober desselben Jahres: Wieder kippen die Verfassungsrichter eine Landesregelung zur Zwangsbehandlung, dieses Mal im Unterbringungsgesetz von Baden-Württemberg.

Im Juli 2012 schließlich hatte sich der Bundesgerichtshof dem angeschlossen und seine bisherige Rechtsprechung aufgegeben, nach der der Betreuer eine Zwangsbehandlung durchsetzen konnte.

Und dann Mitte März dieses Jahres, einen halben Monat, nachdem die Neurregelung des Betreuungsrechts in Paragraf 1906 BGB Geltung bekam, erklärten die Karlsruher Verfassungsrichter erneut Zwangsregelungen im Maßregelvollzug als grundgesetzwidrig - nun waren es die in Sachsen.

Seitdem BGH-Urteil standen Deutschlands Ärzte vor einem Dilemma: Wenn sie mit einer Zwangsmaßnahme helfen wollten, konnte sie sich nur noch auf den Notstandsparagrafen berufen. Halfen sie nicht, hätte man ihnen unterlassene Hilfeleistung vorwerfen können.

"Vor allem jüngere Kollegen hatten teils panische Angst vor den juristischen Folgen", berichtete Dr. Christoph Lenk beim BVÖGD-Kongress. Der Psychiater und Nervenarzt ist Chef des sozialpsychiatrischen Dienstes in Hamburg-Wandsbek.

Auch bei Angehörigen und Betreuern sei die Verunsicherung groß gewesen. Anders hingegen bei den Betroffenen: "Endlich ist die Nazi-Psychiatrie weg", sei ihr Eindruck gewesen, sagte Lenk. Bloß die Tragweite des Problems hätten sie nicht verstanden.

Denn "ausbaden tun es die Patienten", schilderte er den Fall einer jungen, hochaggressiven Frau. Da sie nicht zwangsbehandelt werden durfte, wurde sie in der Klinik kurzerhand 18 Tagen fixiert. Lenk: "Muss das sein?"

Hängen sich die Gerichte in die Therapie hinein?

Dann kam zum Jahresanfang die Novelle des Paragrafen 1906. "Jetzt waren die Betroffenen resigniert und sagten: ,Jetzt haben wir die Nazi-Psychiatrie wieder‘", berichtete Lenk. Die Betroffenen hatten Angst vor einem Dammbruch bei der Zwangsbehandlung.

Angehörige und Betreuer seien erleichtert gewesen, hatten aber "erschreckend falsche Vorstellungen über die Möglichkeiten der Zwangsbehandlung". Seit der Novelle seien die Anträge auf Zwangsmedikation in Hamburg aber auf absolute Einzelfälle beschränkt, berichtete Lenk. "Wir haben offenbar doch keine Nazi-Psychiatrie mehr."

Die Ultima Ratio

Die Zwangsbehandlung nach Paragraf 1906 BGB ist die letzte Option und an zahlreiche Voraussetzungen gekoppelt. Nämlich dass

der Betreute wegen einer psychischen Krankheit die Notwendigkeit der ärztlichen Maßnahme nicht erkennen kann,

versucht wurde, den Betreuten von der Notwendigkeit der ärztlichen Maßnahme zu überzeugen,

die Zwangsmaßnahme erforderlich ist, um einen drohenden erheblichen gesundheitlichen Schaden abzuwenden,

der drohende Schaden durch keine andere zumutbare Maßnahme abgewendet werden kann,

der Nutzen der Zwangsmaßnahme die zu erwartenden Beeinträchtigungen deutlich überwiegt.

Der Wortlaut von Paragraf 1906: http://goo.gl/6KNAA

Tatsächlich hat der Gesetzgeber die Voraussetzungen drastisch verschärft und die Zwangsbehandlung zur Ultima Ratio erklärt. Einwilligen in eine ärztliche Maßnahme im Rahmen einer Unterbringung darf der Betreuer künftig nur, wenn das Betreuungsgericht zugestimmt hat, notfalls im Eilverfahren.

Gerade hier können sich Probleme auftun. Denn das Gericht muss sich in dem Beschluss bereits zur Art der Therapie äußern, also zu Wirkstoffen, Dosis und Therapiedauer.

Von den Amtsärzten als Gutachtern wird also verlangt, dass sie sich in die Arbeit der Klinikkollegen einmischen. "Ich kann doch dem Kollegen die Therapie nicht vorgeben", monierte denn auch ein Amtspsychiater auf dem Kongress.

Lenks Tipp: "Verweisen Sie auf die Therapiehoheit, nennen Sie möglichst Stoffklassen und empfehlen Sie Alternativen."

Ähnlich sieht es Dr. Andrea Diekmann. Die Vizepräsidentin am Landgericht Berlin fragte, ob es wirklich gut ist, "wenn sich das Gericht da reinhängt". Denn: "Es obliegt weiterhin den Ärzten, die richtigen Maßnahmen auszuwählen."

Allerdings gab sie Entwarnung, die Richter würden in Zukunft mit über die Therapie entscheiden: "Die Gerichte mischen sich nicht ein." Maßgeblich seien die Empfehlung des Arztes und die Einwilligung des Betreuers im Rahmen des Gerichtsbeschlusses.

Notfalls wieder nach Karlsruhe

Ein anderes Problem sieht Diekmann aber bei der Abgrenzung zu den PsychKG der Länder. Während letztere öffentlich-rechtliche Maßnahmen sind, quasi Polizeirecht, ist das Betreuungsrecht dem Zivilrecht zugeordnet.

Die meisten Unterbringungen werden nach den PsychKG vorgenommen - wohl auch, weil hier die Voraussetzungen leichter sind. Denn in manchen Bundesländern sind ärztliche Eingriffe auch ohne Einwilligung des Patienten möglich.

Der Hintergrund dazu: Während das Betreuungsrecht vor allem auf die Selbstgefährdung zielt, heben die PsychKG der Länder auch auf mögliche Fremdgefährdung ab. "Die Abgrenzung in der Praxis ist ein großes Problem", gestand Diekmann ein.

Schlimmer noch: "Die 16 Landesgesetze sind zum Teil identisch mit den Maßregelvollzugsgesetzen", will heißen, sie treffen keine Regelungen zur Unterbringung. Und gerade die Maßregelvollzugsgesetze wurden bekanntermaßen reihenweise vom Verfassungsgericht kassiert.

Sind die PsychKG trotzdem verfassungsrechtlich unbedenklich? Diekmanns Antwort: "Meine Prognose ist nein." Zwar arbeiten die Justizminister bereits an Novellen.

Dennoch: "Man kann den Betroffenen nur raten, die Beschlüsse rechtlich zu prüfen", so Diekmann. Würde sie selbst auf Grundlage des PsychKG untergebracht, würde sie sich direkt mit einem Eilantrag nach Karlsruhe wenden.

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Die Zahl der Unterbringungen in Deutschland steigt seit Jahren kontinuierlich. Die meisten Fälle werden nach den PsychKG untergebracht. Zahlen zu den medizinischen Zwangsmaßnahmen gibt es kaum, die Rede ist von 5000 bis 10.000 Fällen pro Jahr.

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