Ärzte Zeitung online, 11.05.2017
 

Bundessozialgericht

Regionale Punktwerte – ein Bärendienst für Ärzte?

Das Bundessozialgericht hat die Tür für eine Regionalisierung der Arzthonorare weit aufgestoßen. Auch in Hamburg soll es möglich sein, eine Innenstadtpraxis ohne Privatpatienten zu führen. Die Folgen für Länder mit geringen Kosten bleiben abzuwarten.

Ein Leitartikel von Martin Wortmann

Mit dem Versorgungsstrukturgesetz wurden die Arzthonorare ab 2013 neu geordnet. Der Bewertungsausschuss setzt einen einheitlichen Punktwert als "Orientierungswert" fest. Zudem bestimmt der Ausschuss die regionale Abweichung beim "Behandlungsbedarf", zusammengesetzt aus Morbidität und demografischer Entwicklung. Zusätzlich kann es dazu regionale Zu- und Abschläge geben. Laut Gesetz soll dies ermöglichen, "insbesondere regionale Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur zu berücksichtigen". "Darüber hinaus" sind Zuschläge für unterversorgte Gebiete möglich.

Erstmals hat hierzu nun das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel entschieden (wie kurz berichtet). Hohe Aufmerksamkeit war dem Vertragsarztsenat dabei nicht nur im überfüllten Gerichtssaal gewiss. KVen und ebenso die Krankenkassen werden sicherlich auch die noch ausstehenden schriftlichen Entscheidungsgründe im Detail studieren. Denn nach Überzeugung der Kasseler Richter markiert die Neuregelung eine Abkehr von alten Gewohnheiten.

Konkret ging es um die Schiedssprüche für 2013 in Bayern und Hamburg (Az.: B 6 KA 14/16 R (Bayern), B 6 KA 5/16 R (Hamburg)). Nur letzterer hatte Bestand. Der Schiedsspruch in Bayern hatte nach gewohntem Muster nur die Veränderungen gegenüber dem Vorjahr im Blick. Und auch in Hamburg konnten sich jedenfalls auch die Kassen nichts anderes vorstellen. Tatsächlich berechnet der Ausschuss den Orientierungswert nach diesem Muster, ebenso die Entwicklung von Morbidität und Demografie.

Wie das BSG entschied, sind diese bundesweit vorgegebenen Werte auch regional verbindlich. Anders könne die bundesweite Steuerung des Systems nicht funktionieren. Allenfalls von der üblich hälftigen Gewichtung von Morbidität und Demografie könne es begründet leichte Abweichungen geben.

Musterbeispiel Hamburg

Ganz anders aber die Zu- und Abschläge. "Insoweit gilt der Grundsatz der Vorjahresanknüpfung nicht", urteilte das BSG. Wenn etwa mit einem Zuschlag Ärzte in eine unterversorgte Region gelockt werden sollen, dann könne dies nicht nur davon abhängen, ob sich die Unterversorgung weiter verschärft hat. Gleiches gilt laut BSG auch für Zu- und Abschläge wegen "regionaler Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur". Auch hier habe der Gesetzgeber die Möglichkeit geben wollen, regionale Unterschiede auszugleichen. Musterbeispiel Hamburg: Kein anderer KV-Bezirk hat so homogen hohe Kosten für Räume und Personal. Ärzte können sich aber nicht allein darauf berufen. Im Gegenzug ist auch eine erhebliche Überversorgung in den Blick zu nehmen, zudem die in Städten besseren Möglichkeiten einer Effizienzsteigerung durch Kooperationen, Berufsausübungsgemeinschaften und MVZ.

Der Schiedsspruch hatte deshalb die höheren Kosten in Hamburg nicht voll in den zugebilligten Zuschlag von 0,07 Cent je Punkt eingerechnet. Dies hatte vor dem BSG Bestand. Wenn es wegen der Kosten in Hamburg keinen Zuschlag geben könne, dann nirgendwo, sagte der Senatsvorsitzende Ulrich Wenner. "Man muss auch in Hamburg eine Praxis ohne Privatpatienten führen können." Hoffnungen der KV, sie könne diesen Zuschlag automatisch mitnehmen und bei nachfolgenden Verhandlungen noch einen draufsetzen, machte der BSG-Vertragsarztsenat aber zunichte. Daraus, dass die Zu- und Abschläge nicht auf das Vorjahr aufsetzen, ergebe sich, dass sie jedes Jahr neu zu verhandeln sind. Die Zu- und Abschläge werden nicht fortgeschrieben, sie entfalten "keine Bestandswirkung". Jedes Jahr könne es einen neuen Blick auf die Situation geben – und damit auch neue Konsequenzen für die Zukunft.

Sonderzuschlag als Möglichkeit

Noch überraschender ist aber wohl eine nachteilige Wirkung des neuen Systems für die Krankenkassen. Diese können einen Zuschlag nicht mit dem Hinweis auf den Grundsatz der Beitragsstabilität ablehnen. Dieser Grundsatz gelte bundesweit. Die Zu- und Abschläge seien ja aber gerade dafür gedacht, regionale Abweichungen zu ermöglichen, so das BSG. Was in Hamburg gut klingt, dürfte andernorts Anlass zur Sorge geben. Denn nach Überzeugung der Kasseler Richter hat sich der Gesetzgeber das neue System so vorgestellt, dass Zuschläge in einer KV durch Abschläge in einer anderen ausgeglichen werden. In Ländern wie Mecklenburg-Vorpommern mit niedrigen Kosten aber hohen Fallzahlen werden die Krankenkassen daher künftig wohl auf Abschläge drängen. Die KV kann immerhin versuchen, dies durch einen Sonderzuschlag wegen Unterversorgung auszugleichen und auch Zuschläge für bestimmte Leistungen aushandeln, etwa für Hausbesuche.

Auch das BSG sah durchaus "praktische Schwierigkeiten bei der Durchsetzung dieses Systems und insbesondere der Vereinbarung von Abschlägen". Es folgte mit seinen Urteilen aber den von den Richtern so gesehenen Vorstellungen des Gesetzgebers. Wenn die von Wenner bei der mündlichen Urteilsbegründung präsentierte "kommunizierende Röhre" zwischen Zu- und Abschlägen gänzlich versagt, dann ist eines wohl sicher: die nächste Gesundheitsreform.

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