Ärzte Zeitung, 07.04.2017
 

Wirtschaftlichkeitsprüfung

Systemwechsel voll im Gange

Wirkstoffquoten versprechen mehr Orientierungssicherheit bei der Verordnung als Richtgrößen. Dafür wird die Therapiefreiheit tendenziell stärker eingeschränkt. Ein Rechtsgutachten hinterfragt nun den KBV-Medikationskatalog.

Von Christoph Winnat

DÜSSELDORF/BERLIN. Wirkstoffquote statt Budget: In der regionalen Verordnungssteuerung zeichnet sich ein Systemwechsel ab. Das war vom Gesetzgeber auch gewollt. Ab 2017, so sah es das Versorgungsstärkungsgesetz vor, soll die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen auf regionalen Vereinbarungen fußen. Im Zuge dessen sind in einigen KV-Bezirken die ungeliebten Richtgrößen inzwischen abgeschafft und durch Wirkstoffquoten und Leitsubstanzziele ersetzt worden. Vorreiter war die KV Bayerns, die sich bereits Anfang 2016 von Richtgrößen verabschiedet und fachgruppenspezifische Generikaquoten und Leitsubstanzziele eingeführt hatte.

Zu einer originellen eigenen Lösung fand beispielsweise auch die KV Schleswig Holstein, die den arztindividuellen Verordnungsspielraum jetzt mittels morbiditätsorientierter Fallbetrachtung variiert. In Niedersachsen wurde dagegen die Auffälligkeitsgrenze soweit hochgezogen – auf 50 Prozent über den durchschnittlichen Verordnungskosten der Fachgruppe –, dass das Risiko, geprüft zu werden, nahezu ausgeschlossen scheint.

Allerdings haben etliche KVen die Abschaffung der Richtgrößen auch auf die Lange Bank geschoben. Oder es werden Richtgrößenüberschreitungen als prinzipielles Prüfkriterium beibehalten, aber durch vorgelagerte Wirkstoffquoten entschärft. Heißt: Wirkstoffe, deren Quotenziele erfüllt werden, sind von der Richtgrößenprüfung ausgenommen.

Einige KVen greifen zur Verordnungssteuerung auf den Medikationskatalog der KBV zurück, etwa Niedersachsen, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen und – wenn auch vorerst nur per Absichtserklärung – Nordrhein.

Dieser Medikationskatalog, in dem Wirkstoffe indikationsbezogen als "Standard", "Reserve" oder "nachrangig zu verordnen" klassifiziert werden, hat unterdessen Kritiker auf den Plan gerufen. In einem vom Bundesverband der Arzneimittelhersteller (BAH) beauftragten Rechtsgutachten werden vor allem die Begründungsanforderungen analysiert, denen die KBV zu genügen hätte, wenn sie eigene Wirkstoffbewertungen vornimmt. Dabei wird zugleich deutlich, dass auch eine wirkstoffbezogene Quotenbildung nicht völlig willkürlich erfolgen darf.

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Das Gutachten: Verordnungssteuerung mit Fragezeichen

KV Baden-Württemberg

Individueller Richtwert

Korrekturen nötig!

© KV Baden-Württemberg

Mit Beginn dieses Jahres wurden die Richtgrößen in Baden-Württemberg abgeschafft. Die KV hat sich mit den Kassen stattdessen auf eine regionale Prüfsystematik geeinigt, an die sich Vertragsärzte fortan halten müssen: Der sogenannte „Praxisindividuelle Richtwert“ orientiert sich nach Aussage der KV an den Versorgungsfällen und der echten Morbidität in den Praxen. Mit dem neuen System verabschiede man sich von Durchschnittswerten: Je höher der Verordnungsbedarf, desto höher auch die Mittel, die einer Praxis zur Verfügung stehen, heißt es. Mehrfach im Jahr erhält der Vertragsarzt Hinweise, ob er sich im Rahmen seines Richtwertvolumens befindet.

KV Bayern

Nicht-Prüfung im Fokus

Korrekturen nötig!

© KV Bayern

Richtgrößenprüfungen wurden in Bayern durch die Wirkstoffvereinbarung weitgehend abgeschafft, erklärt die KV auf Anfrage. Die Vereinbarung trat bereits am 01. Dezember 2014 in Kraft. In der regionalen Regelung wurden Generikaziele, Leitsubstanzziele und Mengenziele arztgruppenspezifisch festgelegt. Mengenziele werden über Tagesdosen (DDD) definiert. Ziel der neuen Systematik: Die Verordnungssteuerung so in den Vordergrund treten zu lassen, dass eine spätere, nachträgliche Prüfung überflüssig wird, heißt es seitens der KV. Erreichen etwa alle Vertragsärzte als Gruppe die Zielwerte, werde kein Arzt mehr individuell geprüft.

KV Brandenburg

Kosten werden bereinigt

Korrekturen nötig!

© KV Brandenburg

Eine Ablösung der Richtgrößenprüfungen konnte die KV Brandenburg für dieses Jahr noch nicht erreichen. Es gibt allerdings erste Veränderungen, mit denen man sich diesem Ziel annähern will und die darüber hinaus zur Entschärfung der Wirtschaftlichkeitsprüfung beitragen sollen. Etwa, indem für die einzelnen Arztgruppen auf Basis ihrer Verordnungen entsprechende Arzneimittelgruppen, Leitsubstanzen und Zielquoten gebildet wurden. Werden die dort jeweils definierten Ziele von den brandeburgischen Ärzten eingehalten, wird das Richtgrößenvolumen um die Kosten, die auf die jeweilige Arzneimittelgruppe entfallen, bereinigt.

KV Berlin

Richtgrößen erhöht

Korrekturen nötig!

© KV Berlin

Der KV Berlin ist es nicht gelungen, für 2017 eine regionale Vereinbarung mit den Kassen abzuschließen, die die Richtgrößen ablöst. Das damalige Vorstandsmitglied Burkhard Bratzke hatte 2016 zuversichtlich im KV-Blatt angekündigt, dass eine „Prüfung wegen Überschreitung des Durchschnitts der Fachgruppe (130 Prozent) eingeführt“ werde. Doch: Für 2017 gelten die Richtgrößenvereinbarungen, die im Februar für den Arznei- und Heilmittelbereich geschlossen wurden. An der Prüfsystematik hat sich nichts geändert. Immerhin wurden nach Angaben der KV die Richtgrößen erhöht. Erklärtes Ziel bleibe es aber, die Richtgrößen abzulösen.

KV Bremen

Wirkstoffe statt Richtgrößen

Korrekturen nötig!

© KV Bremen

Für Arznei- und Verbandmittel kommen Richtgrößenprüfungen in Bremen nicht mehr zur Anwendung. „Wir definieren keine Richtgrößen mehr“, so KV-Sprecher Christoph Fox. Nur die Heilmittelverordnungen würden aber weiterhin nach Richtgrößen geprüft. Bereits seit 2015 hat die KVHB die Richtgrößenprüfung abgeschafft und eine Wirkstoffprüfung eingeführt. Geprüft werden diejenigen Praxen, die Präparate der beantragten Wirkstoffgruppe verschreiben. Dabei gibt es zwei Methoden: Zum einen die Prüfung nach Überschreitung von Durchschnittswerten und zum anderen wirkstoffbezogene Einzelfallprüfungen im Verordnungssegment.

KV Hamburg

Steuern statt prüfen

Korrekturen nötig!

© KV Hamburg

In der Hansestadt wurde 2017 der Richtgrößen-Regress abgeschafft und durch eine Neuregelung ersetzt, die Einzelfallprüfungen in allen Verordnungsbereichen und statistische Prüfungen bei Arzneimitteln wie in Bayern (Wirkstoffvereinbarung) vorsieht – allerdings als Jahres- und nicht als Quartalsprüfung. Das neue System heißt „Steuern statt prüfen“. Weil 2017 als Übungsjahr zur Einführung der neuen Wirtschaftlichkeitsprüfung gilt, findet in diesem Jahr keine Prüfung statt, so die KV. Es wurde ein Mengenziel bezogen auf Tagesdosen pro Fall vereinbart. Werde das Ziel erreicht, entfalle die Wirkstoffprüfung für alle Vertragsärzte im betreffenden Zeitraum.

KV Hessen

Vergleich mit Durchschnitt

Korrekturen nötig!

© KV Hessen

In Hessen haben KV und Kassen im Herbst vergangenen Jahres eine regionale Prüfvereinbarung abgeschlossen. Ende Februar haben die Vertragspartner die neuen Regeln unterzeichnet. Damit wurde die bisherige Richtgrößenprüfung nach Auskunft der KV Hessen durch eine sogenannte Durchschnittsprüfung abgelöst. Das neue regionale Aufgreifkriterium sei eine Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Verordnungskosten um 40 Prozent. Die Verhandlungen einer Arzneimittelvereinbarung mit konkreten Wirkstoffvorgaben seien allerdings noch nicht abgeschlossen, teilte die KV auf Anfrage der „Ärzte Zeitung“ mit.

KV Mecklenburg-Vorpommern

Blaupause von der KBV?

Korrekturen nötig!

© KV Mecklenburg-Vorpommern

In Mecklenburg-Vorpommern, verhandeln KV und Kassen noch über regionale Festlegungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung. Bis Redaktionsschluss waren keine Ergebnisse und Details dazu in Erfahrung zu bringen. Dem Vernehmen nach ist aber geplant, den Medikationskatalog der Kassenärztlichen Bundesvereinigung als Blaupause für regionale Bestimmung zu verwenden. Mit diesem Instrument sollen fachbezogene Auffälligkeitsgrenzen definiert werden. Bemessen werden sollen diese durch einen Mindestverordnungsanteil der Standartwirkstoffe und einen Höchstverordnungsanteil nachrangig zu verordnender Wirkstoffe.

KV Niedersachsen

Gute Zielwerte gegen Prüfung

Korrekturen nötig!

© KV Niedersachsen

Die KVN und die Verbände der Krankenkassen in Niedersachsen haben sich darauf verständigt, dass es künftig entsprechend der gesetzlichen Änderung keine Richtgrößenprüfungen mehr geben wird. Die neue Vereinbarung stützt sich stattdessen auf sogenannte Durchschnittsprüfungen. Lag die Auffälligkeitsgrenze ehedem bei einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 15 Prozent, so künftig bei einer Überschreitung der fachgruppendurchschnittlichen Verordnungskosten um 50 Prozent. Und: Eingehaltene Zielwerte bei der Verordnung von Arzneimitteln können eine Durchschnittswertprüfung verhindern.

KV Nordrhein

Preisgruppen für Teststreifen

Korrekturen nötig!

© KV Nordrhein

In Nordrhein sind Richtgrößen nach wie vor entscheidend für die Wirtschaftlichkeitsprüfung. Bislang konnten sich KV und Kassen weder über eine neue Prüfvereinbarung noch über die Arznei- und Heilmittelvereinbarungen für 2017 einigen, daher gelten die alten Regeln. Die Arzneimittelvereinbarung 2016 enthält qualitative Ziele wie etwa eine geringere Verordnung von Protonenpumpeninhibitoren. Und: Ärzte werden verpflichtet, bei der Verordnung von Teststreifen für Diabetiker 78 Prozent aus den günstigen Preisgruppen B und A2 zu wählen. Für Rheumatologen, Dermatologen und Gastroenterologen gibt es Biosimilarquoten.

KV Saarland

Entschärft aber nicht entsorgt

Korrekturen nötig!

© KV Saarland

Im Saarland konnten sich die Vertragspartner für 2017 auf regionale Prüfkriterien für die Wirtschaftlichkeitsprüfung einigen. Die in der Arzneimittelvereinbarung definierten Kriterien können, wenn Ärzte diese einhalten, von einer Prüfung befreien, heißt es seitens der zuständigen KV. Vereinbart wurden dafür Leitsubstanzquoten mit Verordnungszielen. Allerdings ist der Regress damit nicht gestorben: Eine Weiterführung der Richtgrößenprüfung habe die Vertreterversammlung grundsätzlich begrüßt, heißt es. Somit ist die gewohnte Wirtschaftlichkeitsprüfung mit Arzneimittelvereinbarung entschärft worden, bleibt aber im Kern erhalten.

KV Sachsen

Vorbild ARMIN

Korrekturen nötig!

© KV Sachsen

Die regionale Arzneimittelvereinbarung zwischen KV und Kassen steht. Aber 2017 werde ein „Übergangsjahr“ sein, in dem die Richtgrößen für alle Fachgruppen fortgeführt werden, so die KV. Die neuen Wirtschaftlichkeitsziele seien in Sachsen erstmals fachgruppenspezifisch festgelegt und mit Zielwerten belegt worden. 2018 sollten Richtgrößen dann für die meisten Fachgruppen wegfallen. Bei der Formulierung der Wirkstoffziele orientiert sich Sachsen am Medikationskatalog der KBV, der auch Teil des sächsisch-thüringischen Modellprojekts ARMIN ist. Zudem würden Generika, Biosimilars und Leitsubstanzen gefördert.

KV Sachsen-Anhalt

Abschaffung wünschenswert

Korrekturen nötig!

© KV Sachsen-Anhalt

KV Sachsen-Anhalt und Kostenträger sind sich prinzipiell über die Inhalte ihrer Arzneimittelvereinbarung einig, wollen derzeit aber keine Details nennen. Unabhängig davon soll dieses Jahr übergangsweise noch die bisherige Richtgrößenprüfung fortbestehen. 2017 wird es weiterhin Kriterien zur Befreiung von der Wirtschaftlichkeitsprüfung geben. Fachübergreifend gelten für alle Vertragsärzte Schutzregeln, die sich an den Rahmenvorgaben der Bundesebene nach Paragraf 106b Abs. 2 SGB V für die Wirtschaftlichkeitsprüfung orientieren. Laut KV wäre allerdings eine generelle Abschaffung der Regresse wünschenswert.

KV Schleswig-Holstein

MRG-Prüfung beschlossen

Korrekturen nötig!

© KV Schleswig-Holstein

Die Richtgrößen wurden in Schleswig-Holstein durch eine andere Auffälligkeitsprüfung, eine MRG-Prüfung (Morbidity Related Groups, also krankheitsabhängige Fallgruppen), abgelöst. Ärzte mit kostenintensiven Behandlungsschwerpunkten bekommen dabei mehr Spielraum als Kollegen, die einen geringeren Verordnungsbedarf bei ihren Patienten haben, erklärt die KV. Zwar können auch nach der neuen Systematik noch arztindividuelle Regresse ausgesprochen werden. Die KV erwartet aber, dass dies erheblich seltener als früher der Fall sein wird. Vorgesehen ist neben der MRG-Prüfung auch eine Zielfeldprüfung, für die es ebenfalls Regresse geben kann.

KV Thüringen

Lösung soll 2018 kommen

Korrekturen nötig!

© KV Thüringen

In Thüringen sind die Verhandlungen zwischen KV und Krankenkassen über eine regionale Prüfvereinbarung nach intensiven Verhandlungsrunden im vergangenen Jahr noch immer nicht abgeschlossen. Dies ist nach dem Dafürhalten der KV auch nicht weiter dramatisch. Deren Auskunft zufolge sollen die Richtgrößen nämlich definitiv frühestens 2018 wegfallen. Für das laufende Jahr gilt eine Übergangslösung, in der nochmals Richtgrößen vereinbart wurden. Unabhängig von den geplanten Neuerungen bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung gelte in Thüringen bereits seit Jahren der Grundsatz „Beratung vor Regress“, der Ärzte schütze.

KV Westfalen-Lippe

KV Westfalen-Lippe

Korrekturen nötig!

© KV Westfalen-Lippe

Auch entsprechend der 2016 unterzeichneten Arzneimittelvereinbarung gilt in Westfalen-Lippe die Richtgrößensystematik fort. Ärzte, die das Richtgrößenvolumen um mehr als 25 Prozent überschreiten, müssen den unwirtschaftlichen Mehraufwand erstatten, wenn er nicht durch Praxisbesonderheiten begründet ist. Aber: Hat ein Arzt die für seine Fachgruppe definierten Ziele bei den Leitsubstanzquoten weitgehend erreicht, kommt es nicht zu einer Richtgrößenprüfung. „Diese Systematik der Leitsubstanzquoten sichert durch eine evidenzbasierte rationale Verordnung bereits im Vorfeld die Wirtschaftlichkeit“, so ein Sprecher der KV.

Weitere Beiträge zur Serie:
"Prüfvereinbarungen"

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