Ärzte Zeitung online, 16.02.2018

Heilmittel

Heilmittelprüfungen bringen Ärzte auf die Palme

Aktuell berichten einige Ärzte in Foren im Internet von Heilmittelregressen, die gegen sie ausgesprochen wurden. Die "Ärzte Zeitung" hat nachgefragt, wie geprüft wird und wie viele Ärzte von Regressen betroffen sind.

Von Anke Thomas

KVen mit neuen Prüfregeln

Bei der Verordnung von Heilmitteln müssen Ärzte nach wie vor Regresse fürchten.

© Robert Kneschke / Stock.Adobe.com

NEU-ISENBURG. Die Verordnung von Heilmitteln ist komplex und für Ärzte mit Risiken verbunden: Auch wenn noch Luft im Budget ist, sind sie nicht sicher vor der persönlichen wirtschaftlichen Haftung. Denn Verordnungen müssen auch hier den WANZ-Kriterien "wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig" standhalten.

Manche Ärzte möchten sich dem Risiko eines Regresses nicht aussetzen und verordnen so wenig Heilmittel wie möglich. Das wiederum ist in der Gesamtbetrachtung keine gute Strategie, denn das Budget, das Ärzten für die Verordnung von Heilmitteln zur Verfügung steht, wird jährlich mit den Kassen neu verhandelt.

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Ungerechte Heilmittel-Regresse

Basis für die Verhandlung ist in der Regel die zur Verfügung stehende Summe des Vorjahres. Sinkt diese, verschlechtern sich die Argumente für die Aushandlung eines höheren Budgets.

Wie auf die Richtigkeit der Heilmittelverordnung bzw. wie auf Wirtschaftlichkeit geprüft wird, vereinbaren seit Anfang 2017 die KVen mit den Landesverbänden der Kassen, sagt Dr. Christina Töfflinger, Fachanwältin für Medizinrecht in Bonn.

Der GKV-Spitzenverband und die KBV haben dazu Ende 2016 die Rahmenvorgaben nach § 106b Abs. 2 SGB V für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen aktualisiert. Daran sollen sich die KVen orientieren.

Richtgrößen in vielen KVen passé

Demnach kann jede KV nun ihre eigene Prüfvereinbarung stricken. Die "Ärzte Zeitung" hat bei elf KVen nachgefragt, acht KVen haben geantwortet . In vielen KVen wurden die Richtgrößenprüfungen 2017 demnach abgeschafft und durch Prüfungen, die sich am Fachgruppendurchschnitt orientieren, ersetzt.

Wegen der neuen Prüfvereinbarungen sollten Ärzte den Bereich Heilmittel im Auge behalten, rät Töfflinger. Es gibt aber auch KVen, die die Richtgrößen beibehalten haben oder – wie die KV Nordrhein – nach Richtgrößen und Durchschnittswerten prüft und den für den jeweiligen Arzt günstigeren Ausgang wählt, berichtet die Bonner Anwältin.

Neben den Richtgrößenprüfungen, gibt es Durchschnittsprüfungen, Einzelfallprüfungen oder auch Zufälligkeitsprüfungen. Einzelfallprüfungen kommen dann vor, wenn ein Arzt zum Beispiel auffällig verordnet bzw. sich nicht an die Spielregeln hält.

Es spielt dabei keine Rolle, ob das Budget ausgeschöpft ist oder nicht. Entweder Krankenkasse, KV oder die Gemeinsame Prüfungsstelle können bei auffälligen Verordnungen, die die Regelungen der Richtlinie missachten, einen Antrag auf Überprüfung möglicher Unwirtschaftlichkeit stellen.

Bei statistischen Prüfungen gibt es jedoch einen Rettungsanker. Der ist die einmalige Beratung vor dem ersten Regress. Jeder Arzt hat jeweils für den Arznei- und den Heilmittelbereich den Anspruch auf eine Beratung. Liegt eine Beratung oder auch ein Regress länger als fünf Jahre zurück, hat der Arzt einen erneuten Anspruch erworben.

Gerade im Heilmittelbereich sind Regresse – und Argumentationen dagegen – sehr komplex und umfangreich, sagt Töfflinger. Dadurch, dass die KVen nun ihre eigenen Prüfvereinbarungen festlegen, wird es für die Ärzte nicht einfacher. Da bislang noch keine Erfahrungen mit den Prüfvereinbarungen vorliegen, sollten Praxen auf jeden Fall den Bereich Heilmittel beobachten und auch im Gespräch mit ihrer KV bleiben.

Für das Jahr 2017, ab dem die neuen Prüfvereinbarungen gelten, können die KVen bislang nicht beantworten wie viele Ärzte von Regressen betroffen sind. Denn bislang wurde erst 2015 unter die Lupe genommen, jetzt ist das Jahr 2016 dran. 2017 gab es lediglich Einzelfallprüfungen.

KV Bayerns

Mehrere Kriterien fürAuffälligkeitsprüfungen

Die Prüfungsvereinbarung zwischen der KV Bayerns und den Krankenkassen sieht grundsätzlich (qualifizierte) Auffälligkeitsprüfungen und Einzelfallprüfungen im Bereich Heilmittel vor. Die Auffälligkeitsprüfungen orientieren sich bis zum Quartal 4/16 an der Überschreitung des Fachgruppenschnittes um mehr als 25 Prozent (sog. Ersatzrichtgrößenverfahren, Orientierung am Behandlungsfallwert).

In den Quartalen I/2017 bis III/2017 fanden keine Auffälligkeitsprüfungen, sondern lediglich Einzelfallprüfungen statt. Ab dem Quartal IV/17 richten sich die Auffälligkeitsprüfungen nach mehreren Kriterien (Überschreitung des Fachgruppendurchschnittes um 50 Prozent, Orientierung am Verordnungsfallwert sowie den Kriterien der Anlage 7 der Prüfungsvereinbarung). Die Prüfungsvereinbarung ist auf der Homepage der KV Bayerns abrufbar.

 Anzahl der Regresse: Bei der Frage, wie viele bayerische Ärzte von Regressen betroffen sind, verweist die KV Bayerns auf die Prüfungsstelle Ärzte Bayern, die die Verfahren als zuständige Behörde durchführt.

KV Westfalen-Lippe

Bislang ohne neue Prüfvereinbarungen

In Westfalen-Lippe wurde bislang keine neue Prüfvereinbarung abgeschlossen. Deshalb bleibt die Richtgrößensystematik für Arzneimittel- und Heilmittelprüfungen erst einmal bestehen.

Anzahl der Regresse: Im Jahr 2015 wurde bei circa 100 Ärzten im Bereich Heilmittel eine Richtgrößenprüfung von der Prüfungsstelle eingeleitet. Daraus gingen erstinstanzlich 17 Regresse und zwei individuelle Beratungen (Beratung vor Regress) hervor.

KV Nordrhein

Ab 2017 Prüfung von Durchschnittswerten

2017 wurde die Richtgrößenprüfung von der Durchschnittswert-Prüfung abgelöst.

Anzahl der Regresse: In 2015 wurde ein Regress im Rahmen der Richtgrößenprüfung Heilmittel ausgesprochen. Aktuell wird 2016 geprüft.

KV Rheinland-Pfalz

Zwei Verfahren 2016 mit noch unklarem Ausgang

Für den Heilmittelbereich sieht die aktuell gültige Prüfvereinbarung für Verordnungen ab 1. Januar 2017 statistische Prüfungen nach Durchschnittswerten vor. Liegen die Abweichungen nach Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten noch in einem prüfrelevanten Bereich und erfolgt tatsächlich eine Prüfung, so sieht die Prüfvereinbarung als Maßnahme lediglich eine Beratung vor.

Zu beachten ist allerdings, dass jederzeit eine Prüfung im Einzelfall (zum Beispiel auf Antrag einer Krankenkasse) erfolgen kann und hier auch Regresse ausgesprochen werden können. Zufälligkeitsprüfungen betreffen den Heilmittelbereich nicht.

Anzahl der Regresse: Im Verordnungszeitraum 2015 (Prüfvereinbarung gültig bis 31.12.2016) sind zwei Ärzte von Regressen betroffen. Zwei Verfahren laufen derzeitig (Durchschnittswertprüfungen), deren Ausgang noch unklar ist.

KV Saarland

Einzelfall, Durchschnitt oder Richtgröße

Im Saarland sind Zufälligkeits- bzw. Stichprobenprüfungen (§ 106a SGB V) bei ärztlich verordneten Leistungen nicht vorgesehen. Vorrangig werde bei der Prüfung der Verordnungsweise von Heilmitteln die Richtgrößen herangezogen. Wenn eine Prüfung der Richtgröße nicht möglich ist, prüft die Prüfstelle (nach Auswertung der Verordnungsstatistiken) nach Durchschnittswerten.

 Darüber hinaus prüft die Prüfstelle auf Antrag auch eine vermutete Unwirtschaftlichkeit im Einzelfall oder überprüft beanstandete Verordnungen auf Feststellung eines sonstigen Schadens.

Anzahl der Regresse: Bei der zuletzt durchgeführten Richtgrößen-Prüfung im Jahr 2015 wurde gegen einen Arzt ein Regress ausgesprochen.

KV Niedersachsen

Durchschnirttsprüfungen für drei Jahre vereinbart

Die bisherigen Richtgrößenprüfungen (bis 2016) wurden durch Durchschnittsprüfungen (für 2017/2018/2019 mit den Krankenkassen verhandelt) abgelöst. Daneben bleiben die gesetzlich verpflichtenden Zufälligkeitsprüfungen bestehen.

 Anzahl der Regresse: Keine Angabe, da noch nicht bekannt ist, wer durch die Prüfungsstelle für die beiden Jahre geprüft wird. Grundsätzlich gilt: Ärzte die bereits in der Richtgrößenprüfung 2011 eine Beratung erhalten haben sind bei Überschreitung für 2016 und 2017 von einem Regress bedroht.

KV Schleswig-Holstein

Morbiditätsbezogene Prüfungen

Für den Heilmittelbereich führt die KV MRG-Prüfungen (MRG= Morbidity Related Groups) durch. Jeder Patient mit Verordnungen wird einer morbiditätsbezogenen Gruppe zugeordnet. Außerdem werden auch Zufälligkeits- und Einzelfallprüfungen durchgeführt.

Anzahl der Regresse: In der Richtgrößenprüfung ist ein Arzt betroffen. In der Einzelfallprüfung sind es 99 Regresse im Heilmittel- und Arzneimittelbereich. Eine genauere Aufsplittung nach Arznei- und Heilmitteln sei nicht möglich, so die KV.

KV Thüringen

Einhaltung von Zielquoten hilft Ärzten

Für das Verordnungsjahr 2018 wurde für den Heilmittelbereich nochmals eine Richtgrößenprüfung vereinbart. Es gibt drei Wirtschaftlichkeitsziele mit spezifischen Zielquoten. Die Einhaltung einer oder mehrerer Zielquoten wirkt sich im Falle eines Prüfverfahrens positiv auf die Verordnungskosten in der Richtgrößenprüfung des Arztes aus.

 Auf Antrag können Einzelfallprüfung durchgeführt werden. Dies betrifft beispielsweise Heilmittelverordnungen bei Arztgruppen, für die keine Richtgröße vereinbart wurde. Zufälligkeitsprüfungen finden für Heilmittelverordnungen seit 2017 nicht mehr statt.

Anzahl von Regressen: In 2015 wurden 13 Regresse aus den Richtgrößenprüfungen ausgesprochen. Bei den Zufälligkeitsprüfungen waren es 2014 14 Regresse.

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[16.02.2018, 17:50:38]
Dr. Karlheinz Bayer 
bei 11 KVen nachgefragt?
Gut.
Dann wäre es doch interessant zu wissen, wie sich die jeweiligen KVen verhalten.
Obwohl ich nicht immer mit meiner KV Baden-Württemberg zufrieden bin (sie macht zu viel in Sachen Selektivverträgen, Hausärztemodellen und sie hat die Wochenend-Notfalldienstregeleung derart verschlimmbessert, daß weder die Ärzte noch die Patienten, und erst recht nicht die Krankenhau8sambulanzen damit glücklich sein können ...), in diesem Fall ist Baden-Württemberg vorbildlich.
Es gibt zwar Regressandrohungen, aber angesichts der Tatsache, daß das landesweite Budget schätzungsweise um 15 % nicht ausgenutzt worden ist, gibt es bislang als Maßnahmen in erster Loinie die Beratungen.
Hier erfolgt ein Hinweis, daß man über dem Schnitt liege, man wird aufgefordert, zu beantworten, warum das so ist, und tja, damit hat es sich wohl in der Regel - zumindest bei uns in der Praxis.
Trotzdem.
Das System ist faul.
Man würde niemals einem Diabetiker oder Hypertoniker zumuten, ab sofort nur noch 2/3 oder weniger seiner Medikamente einzunehmen. Waruim man das bei den Heilmitteln machen soll ist schleierhaft. zum Beitrag »

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