Antibiotika gezielt Herunterfahren

BREMEN. Die hohe Sterberate bei schweren bakteriellen Infektionen resultiert oft daraus, dass die initial empirische Antibiotikatherapie nicht angemessen ist, also zu spät kommt oder die tatsächlichen Erreger nicht trifft, betont Professor Tobias Welte aus Hannover. Bei Sepsis durch ESBL (Extended-Spectrum-Betalaktamasen)-bildende Enterobakterien war die Sterberate bei nicht adäquater Initialtherapie dreimal so hoch wie bei adäquater Antibiose, berichtete Welte bei einem Symposium von MSD in Bremen. Das Risiko, dass sich die initiale Therapie anhand des Antibiogramms als nicht angemessen erweist, ist am höchsten bei multiresistenten Erregern, weil diese im Spektrum der üblichen Initialtherapien nicht enthalten sind und es beim Nachweis oft zu spät ist, um den Verlauf noch zu beeinflussen.

Deshalb versuchen manche Ärzte, alle Pro- blemerreger abzudecken, was zu Kombinationen aus Carbapenem plus Fluorchinolon plus Glykopeptid führen kann. Eine solche Maximaltherapie kann jedoch binnen Monaten zur Bildung von Resistenzen führen. Ein Ressourcen-schonendes Vorgehen ist wichtig, weil zurzeit kaum noch neue Antibiotika entwickelt und zugelassen werden.

Eine Möglichkeit ist die Deeskalationsstrategie, also das gezielte "Herunterfahren" von Breit- auf Schmalspektrum- oder von Kombinations- auf Monotherapie. Ergibt die Kultur zum Beispiel bei Patienten mit Anti-Pseudomonas-Initialtherapie keinen Hinweis auf Pseudomonas, kann von Meropenem auf Ertapenem oder von einem Pseudomonas-aktiven Cephalosporin auf ein Pseudomonas-inaktives umgestellt werden.

Nach drei Tagen ist die Diagnose zu überprüfen!

Das gilt analog für MRSA und ist hier noch bedeutsamer, weil Staphylokokken-Penicilline gegen sensible Staph. aureus wirksamer sind als Glykopeptide. Bei Deeskalation lässt sich auch die Therapiedauer reduzieren, die auch Kosten und Resistenz nach oben treibt.

Bei Beatmungspneumonie fanden sich in einer Studie nach 15- versus 8-tägiger Antibiose mehr Resistenzen. Bei schwerer ambulant erworbener Pneumonie waren nach Procalcitonin-Spiegel 50 Prozent der Patienten bereits an Tag 4 und 75 Prozent an Tag 6 infektiologisch geheilt. Daher sollte man an Tag 3 kritisch prüfen, ob die Verdachtsdiagnose stimmt und die Initialtherapie noch nötig ist, und gegebenenfalls die Therapie an Tag 7 beenden, so Welte.