Bei Krebsvorstufen der Brust betragen die Heilungschancen nahezu 100 Prozent
Seit der Einführung des Mammografie-Screenings werden immer häufiger Krebsvorstufen der Brust diagnostiziert. So ist der Anteil der duktalen In-situ- Karzinome an der Gesamtzahl der Mammakarzinome von unter fünf auf 20 Prozent gestiegen.
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Mammografie-Screening: Meist ist Mikrokalk ein Hinweis auf ein duktales Carcinoma in situ. © Kooperationsgemeinschaft Mammografie
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Duktale In-situ-Karzinome (DCIS) führen unbehandelt nach 10 bis 20 Jahren bei 30 bis 50 Prozent der Betroffenen zu invasiven Mammakarzinomen, bei entdifferenzierten Vorstufen früher. Professor Matthias W. Beckmann vom Vorstand der Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO) und Mitautor der aktuellen S3-Leitlinie für das DCIS sieht dies neben der familiären Prädisposition als den bedeutendsten Risikofaktor für invasiven Brustkrebs an. Werden Frauen mit einem DCIS adäquat behandelt, beträgt der Heilungserfolg nahezu 100 Prozent.
Bei der Präkanzerose sind selten Knoten tastbar
In weit über 90 Prozent der Krankheitsfälle bleibt die in den haarfeinen Milchgängen entstehende und in der Regel auch darauf begrenzte Neoplasie klinisch stumm. Meist weist Mikrokalk in der Mammografie darauf hin, selten sind bei der Präkanzerose Knoten tastbar. Das Problem: Mikrokalk ist häufig und nach Angaben von Dr. Hans Junkermann, dem Leiter der Sektion Senologische Diagnostik am Brustzentrum der Uniklinik Heidelberg, in 70 bis 80 Prozent der Fälle gutartig. Gefordert sei daher die Kompetenz des jeweils befundenden Arztes, sagte der Experte zur "Ärzte Zeitung".
Kritikern, die beim DCIS von einer Überdiagnostik und Übertherapie sprechen, hält der Heidelberger Gynäkologe entgegen, dass bisher - selbst bei der histologischen Untersuchung des DCIS - nicht zweifelsfrei festgestellt werden kann, ob die entdeckte Läsion unbehandelt tatsächlich niemals das Leben der Trägerin gefährden würde. Es sei aber anzunehmen, dass unter den hochdifferenzierten DCIS eher harmlose Tumoren entdeckt würden. Die Vergrößerungsmammografie ermöglicht eine bessere Unterscheidung von gutartigem und abklärungsbedürftigem Mikrokalk und stellt auch die Ausdehnung eines bösartigen Prozesses genauer dar. In jüngster Zeit mehren sich die Hinweise, dass die MRT vor allem bei aggressiveren Formen des DCIS und sehr ausgedehnten Befunden noch sensitiver ist. Die Diagnose ist jedoch immer durch eine Gewebeprobe mittels mammografisch gesteuerter Vakuumbiopsie histologisch abzusichern.
Das therapeutische Vorgehen sollte nach der S3-Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft interdisziplinär zwischen Radiodiagnostiker, Operateur und dem Pathologen unter Berücksichtigung der individuellen Wünsche der Patientin abgestimmt werden. Letztlich können die Größe und das Wachstumsmuster der Läsion als wichtige prognostische Parameter nur durch die Entfernung des gesamten befallenen Segments und dessen akribische histologische Aufarbeitung festgestellt werden. An den Operateur und Pathologen stellt das DCIS höhere Ansprüche als das invasive Mammakarzinom. Das DCIS tritt in 90 Prozent der Fälle unizentrisch auf und zeigt häufig ein multifokales, diskontinuierliches Wachstumsmuster, nicht selten mit tumorfreien "Sprüngen" von bis zu einem Zentimeter. Das trifft paradoxerweise vor allem für die niedriggradigen, gut differenzierten Läsionen zu.
Meistens wird brusterhaltend operiert
High-Grade-DCIS wachsen eher kontinuierlich und sind besser abzugrenzen. Um beurteilen zu können, ob der Mikrokalk komplett entfernt ist, ist nach der S3-Leitlinie eine Präparatradiografie notwendig, die in Relation zum ursprünglichen mammografischen Befund zu sehen ist.
Zwei Drittel der Patientinnen können heute brusterhaltend operiert werden. Um Läsionen über vier bis fünf Zentimetern vollständig entfernen zu können, ist meist eine Ablatio nötig. Bei Tumoren dieser Größe beträgt das Risiko einer Mikroinvasion 50 Prozent, vor allem dann, wenn Nekrosen vorhanden sind. In solchen Fällen ist daher eine Sentinellymphknotenbiopsie angezeigt. Ein Lymphknotenbefall findet sich jedoch bei weniger als zwei Prozent der Fälle. Eine Chemotherapie ist nach Angaben von Beckmann in der Regel nicht indiziert.
Tumorfreie Resektionsränder ohne verbliebenen Mikrokalk sind der wichtigste Prognosefaktor, um ein Rezidiv in der Brust zu verhindern. Für die Nachsorge bei Patientinnen mit DCIS wird eine Mammografie in halbjährlichem bis jährlichem Abstand empfohlen.
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